常在河邊走，哪能不濕鞋。經常做飯切菜，切水果，難免不會被菜刀切傷、割傷；從事建築裝修行業的員工，也有可能被釘子、木屑等銳器劃傷，扎傷。大家都知道，受傷了需要處理傷口，還要去醫院打破傷風。但是，很多患者，甚至是醫生，都不知道應該是應該接種破傷風疫苗還是破傷風抗毒素。今日，我們就來聊一聊這個話題，到底什麼才是破傷風疫苗的準確接種姿勢。
什麼是破傷風
破傷風是一種由專性厭氧菌感染引起的急性特異性感染，目前仍是一個嚴重的公共衛生問題。破傷風桿菌為專性厭氧菌，在自然界分布廣泛，可存在於灰塵、土壤、人或動物糞便等，主要通過皮膚或黏膜傷口侵入人體，常見於外傷和燒燙傷患者、不潔接生的新生兒及手術器械消毒不嚴等情況。
破傷風梭菌對活組織、淋巴結、血液無侵襲力，但可產生毒素引起發病。毒素有2種:溶血素和痙攣毒素。目前溶血素的作用尚未明確,可能造成組織損傷。痙攣毒素即破傷風毒素,是破傷風梭菌致病的主要因素,導致肌肉強直、痛性痙攣和自主神經不穩定。破傷風痙攣毒素是已知的毒力最強的毒素之一。
破傷風的臨床表現
破傷風的潛伏期較短,一般為3~21d，多數在10d左右，但根據傷口特徵、範圍和部位,可能為1d到數月之間,也有發生在摘除多年留於體內的異物時(如彈片等)。新生兒破傷風潛伏期為出生後5~7d(範圍3~24d)。一般潛伏期越短,預後越差。菌體本身及外毒素在局部沒有明顯的組織毒性,局部可無明顯的炎症或感染徵象,甚至有些是看上去已經癒合的傷口。
破傷風桿菌在化膿菌感染的傷口中繁殖產生外毒素引起中樞神經系統暫時性功能改變，表現為全身骨骼肌持續性強直和陣發性痙攣，重症患者可發生喉痙攣、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，是一種極為嚴重的潛在致命性疾病。該病可發生於任何年齡段，在無醫療乾預的情況下，尤其是老年人和嬰幼兒，病死率接近100% ；即使經過積極的綜合治療，該病的病死率在全球範圍仍為30％至50％ ， 在美國約為11％ ， 年齡＜６０ 歲的患者病死率約為7.5％，＞６０ 歲的患者病死率可達18％ 。
破傷風的主動免疫
主動免疫,也稱為自動免疫,將破傷風類毒素（TT）接種於人體,使機體產生針對破傷風毒素的抗體,從而獲得免疫力。TT 是破傷風外毒素經減毒製成的。破傷風疫苗可作為單價抗原疫苗單用,亦可與白喉類毒素聯用(DT或dT,視白喉類毒素的含量而定)或與白喉類毒素及全細胞(wP)或無細胞(aP)百日咳疫苗聯用(DTwP,DTaP,Tdap)。
1988年開始，我國開展了注射百白破疫苗覆蓋率90%以上的行動。1988年後出生的人，生後三、四、五月各打一針百白破，1歲半加強一針，6歲再打一針白破，打過這5針的人，體內產生足夠抗體，並形成記憶免疫，可至少維持10年，能夠防範破傷風的發生。但是1988年以前出生沒注射過全程破傷風疫苗的人，特別是1978年之前出生的，因為我國百白破疫苗覆蓋率不足，而沒有注射或沒有注射全程的疫苗，體內沒有破傷風抗體，對破傷風沒有抵抗力。
我國目前整體破傷風主動免疫覆蓋率較好,但地區差異大,且未實行常規成年人破傷風疫苗定期加強免疫,外傷後我們普遍採取被動免疫方式,對主動免疫重視不夠,應提高對破傷風全程免疫的認知,重視加強免疫。指南建議成年人每隔10年注射一次破傷風類毒素,可選擇dT(成人用),如果從未接種過Tdap,應將Tdap作為第一次強化免疫的選擇,尤其對於易暴露於創傷風險的成年人。
破傷風的被動免疫
被動免疫,指機體被動接受破傷風毒素抗體,能迅速獲得免疫力,但持續時間短。目前我國常用的被動免疫藥物有精製破傷風抗毒素注射液、人破傷風免疫球蛋白、馬破傷風免疫球蛋白。精製破傷風抗毒素(tetanusantitoxin,TAT)為TT 免疫的馬血漿,經胃酶消化後純化製成的液體抗毒素球蛋白製劑,其中含有馬血清中IgG,使用前需皮試,易引起過敏反應,過敏反應發生率為5%~30%,致死率約為1/10000,文獻分析發現2636例TAT不良反應患者中,死亡10例。
如需接種TAT，成人用量為1500～3000 Ｕ／ 次，注射前需將1500 Ｕ TAT 用10 ml 滅菌注射用水稀釋後進行皮內試驗。如果無條件接種HTIG 而TAT 皮試陽性必須進行二級預防時，可採用TAT 脫敏注射，即1500Ｕ TAT 等分為４ 份。第一次注射10 倍稀釋的TAT 0.2 ｍｌ，觀察如無反應可第二次注射0.4 ｍｌ，如仍無反應可第三次注射0.8 ｍｌ，第三次注射後仍無反應可將剩餘稀釋的TATA 一次性注射。
人破傷風免疫球蛋白(humantetanusimmunoglobulin,HTIG)用破傷風疫苗免疫供血者,採集含高效價破傷風抗體的血漿提純製成,或基因重組技術製備,過敏反應率低、效價高、體內半衰期長(3~4周)、使用方便,無需皮試。如需接種HTIG，成人用量為250～500 Ｕ，接種部位為上臂外側三角肌，接種方式為肌內注射。我國目前HTIG 市場供應缺口大,很多醫院都沒有HTIG，而且價格大大高於TAT,無法完全替代TAT在臨床上的應用。
患者的傷口處理
（１）對於大量細菌汙染和髒的傷口，推薦進行傷口清理，在容易實施並且保證安全的情況下，傷口內的刺激性異物或汙物應儘可能在現場去除。同時，在處理時應注意使用清潔技術，但並非要求一定無菌。在野外條件下，飲用水可作為首選的傷口沖洗液。（２）傷口沖洗具有明顯的時效性，應儘早實施。建議使用高壓沖洗（６ ～１２ PSI，１ PSI＝6.895 kPa），以降低傷口感染的發生率，尤其適用於開放性骨折，應保障不少於1000 ｍｌ的傷口沖洗量 。除了存在狂犬病暴露風險的傷口，不推薦在傷後沖洗後使用其他製劑。（３）傷口處理或縫合時如果需要去除毛髮，應選擇剪除而不是刮除。存在明顯失活組織的創面應該敞開。（４）對於未接受破傷風免疫、存在高危因素而延遲轉運的傷員，應該考慮給予青黴素類抗生素口服，有可能延緩破傷風的臨床發作時間。
受傷後如何預防破傷風發作
外傷後破傷風的預防免疫方式主要取決於損傷的性質及傷者的免疫接種史。未充分主動免疫及破傷風易感傷口是破傷風感染的高危因素。區分破傷風易感傷口及破傷風非易感傷口是急診預防中的關鍵問題,但在臨床上區別兩者並不容易,一般認為除了清潔的小傷口外，都是破傷風易感傷口,如穿刺傷、撕脫傷、槍彈傷、擠壓傷、燒傷、凍傷、處理延遲超過6h的傷口、傷口內有異物、藥物濫用者靜脈穿刺點等,尤其被土壤、糞便或唾沫汙染的創面,需注意傷口大小不能作為區分特徵,研究發現破傷風患者中30%由輕微外傷引起。
這些高風險的傷口類型指被可能有破傷風桿菌的物質嚴重汙染或含有廣泛的失活組織,如:傷口或燒傷有廣泛壞死組織或者刺傷,特別是被土壤或糞便汙染過;傷口內有汙染異物;汙染嚴重的開放性骨折;膿毒症患者的傷口或燒傷;碾壓傷;動物咬抓傷;膿腫;汙染傷口未徹底清創;廣泛的組織損傷;表淺傷口被土壤、灰塵、糞便汙染等。根據國內外文獻及指南,我們認為部分傷口有較高的風險發生破傷風,需要高度重視,建議酌情增加被動免疫藥物的劑量,如HTIG為500U,TAT為3000U,或傷後1周左右再追加一次被動免疫。
外傷時破傷風預防的主動免疫及被動免疫的建議，詳見下表：
預防破傷風存在哪些誤區或者不足之處
第一，單純注射TAT或者HTIG並不能完全預防破傷風
TAT 能中和破傷風桿菌生長繁殖過程中釋放的外毒素，對破傷風桿菌的生長繁殖及釋放毒素均無任何影響。TAT 半衰期為５～７ ｄ，最短10～14 ｈ，反覆注射消失得更快，最多２～３ ｄ 即失去作用。而破傷風的潛伏期通常為7～8ｄ，一般為１～２ 周，故在潛伏期內TAT 已失去有效濃度 。因此，單次TAT 或HTIG的應用並不能給人體帶來對破傷風桿菌的持久免疫力。只有保持體內較高的破傷風外毒素抗體滴度水準，才是預防破傷風桿菌感染最有效的措施。所以，接種破傷風疫苗，主動免疫更加重要。給予破傷風類毒素強化免疫後,約4d後可檢測到破傷風抗體濃度開始升高,但是一般需要6~7d才能達到保護濃度,約2周達最高血葯濃度。
第二，TAT必須傷後24小時內注射？
由於對破傷風的認識不足，多數醫務人員告訴患者應該在外傷後24ｈ內接受免疫預防，否則無效；某些醫療部門甚至拒絕對外傷超過24ｈ的患者給予免疫預防。而實際上破傷風感染後發病的潛伏期為６至１２ｄ，根據其發病機制，傷後24ｈ之內甚至稍晚應用破傷風免疫製劑均能起到預防作用；即使發病，癥狀也應該較輕。因此，不應把24ｈ作為可否接受免疫預防的時間界限。臨床上應強調儘早應用，但只要未發病，傷後２ 周內應用TAT 均應視為有預防作用。若外傷超過24h,TAT/HTIG仍有預防作用,建議劑量加倍。
第三，喝酒後能否注射TAT
飲酒對TAT或馬破傷風免疫球蛋白皮試結果有影響，一般建議在飲酒8h後進行皮試和注射。
第四，醫院無法注射破傷風疫苗
目前我國破傷風免疫接種的體制存在問題，主動免疫由基層預防門診接種，而被動免疫由各醫院急診科室完成，在一定程度上兩者之間存在脫節現象。
第五，對於某些傷口認識不足
對於某些非外傷性的損傷，如肛周膿腫、結腸穿孔、體內異物取出等，臨床醫師很少考慮到其有破傷風桿菌感染的可能，因此，常忽略應使用被動免疫製劑。事實上，破傷風桿菌大量存在於人的腸道內，並隨糞便排出體外，腸道破裂造成腹腔和手術切口汙染的機會大大增加。若病史較長、汙染重，術後可能發生切口的破傷風桿菌感染。因此，對於未行破傷風主動免疫並罹患該類損傷性疾病的患者，應使用TAT 或HTIG。
第六，孕婦能否接種破傷風疫苗
孕婦是可以接種破傷風疫苗的，所有育齡期婦女在第一次做產前保健時均應回顧破傷風接種情況，如在育齡期前女性已按照國家規範完成嬰幼兒及青少年時期的破傷風免疫接種程序，為避免增加局部反應的風險，不需要開展孕期接種。如孕婦的免疫接種不完全或免疫接種史不明確，應盡量完成推薦的５ 劑次免疫接種程序，至少應接種２ 劑次的含TT疫苗。現有資料表明，TT和白喉類毒素對胎兒無致畸作用，建議接種DT，接種部位為上臂外側三角肌，接種方式為肌內注射。
對於創傷的孕婦及哺乳期婦女,是否使用HTIG/TAT,需要謹慎權衡利弊,並與患者及家屬充分的溝通。
總而言之，預防破傷風，單純接種破傷風抗毒素或者人破傷風免疫球蛋白是不夠的，而接種破傷風疫苗才是最關鍵的。需要根據患者既往的疫苗接種史以及傷口的情況，決定是否需要接種疫苗或者破傷風抗毒素。
主要參考文獻
《成人破傷風急診預防及診療專家共識》
《中國破傷風免疫預防專家共識》
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