腦癱患兒常用矯形器及輔助器具

隨著康復工程技術的發展和康復理念的深入，矯形器和殘疾人輔助器具在腦癱康復方面的應用越來越廣泛，使用人數呈逐年上升趨勢。

矯形器(orthosis)是用於改變神經肌肉和骨骼系統的機能特性或結構的體外使用裝置 , 過去稱為支具。 殘疾人輔助器具亦稱殘疾人技術輔助器具或殘疾人用品 ,是指能夠輔助殘疾人代償其喪失的功能或能幫助其適應環境的各種器具、用品。

矯形器和輔助器具首先要符合生物力學原理、具有較好的療效, 並儘可能地做到結構簡單、穿戴方便、 重量輕、耐用、安全可靠、無不良副作用、透氣性好、易保持清潔、穿戴時不引人注目且價格低廉等。

一、腦癱患兒應用矯形器及輔助器具的目的

1、抑製肌肉反射性痙攣：通過足底的全面承重和控制關節運動，減少肌肉反射性痙攣。

2、支持功能：通過限制異常運動保持關節的穩定性，加強肢體的承重能力。

3、矯正功能：通過力的作用(如常用的三點力原 理)矯正肢體的畸形或防止畸形加重。在兒童生長髮育階段，由於各拮抗肌的肌力和肌張力不平衡或姿勢異常，易導致骨與關節的發育異常。當然，也正是由於兒童生長髮育時期骨與關節存在較大的可塑性 , 所以矯形器才能起到矯正作用。

4、保護功能：步行不穩的患兒戴安全帽可避免撞傷頭部；使用安全帶可限制肢體活動的範圍，減少手足徐動型腦癱患兒的不自主運動，以免自傷。

5、促進運動功能發育：通過矯形器對癱瘓肢體的輔助作用，改善患兒坐、站和步行的能力，促進運動發育。

6、利於培養患兒性格：通過矯形器及輔助器具的使用，提高患兒的生活自理能力，培養患兒自強、自立的生活習慣，塑造堅強的性格。

二、腦癱患兒常用的矯形器

1972年，美國國家科學院假肢、矯形器教育委員會提出了一套矯形器的命名方案。該方案規定以矯形器所包含關節的第一個英文字母組合成不同矯形器的名稱，如FO(足部矯形器)、AFO(踝足矯形器)、KAFO(膝踝足矯形器)、HKAFO(髖膝踝足矯形器)、KO(膝關節矯形器)、WHO(腕手矯形器)、EWHO(肘腕手矯形器)、CO(頸椎矯形器)和LSO(腰骶椎矯形器)等。1992年，這套方案被確定為國際標準。需要說明的是,矯形器的樣式非常多, 僅AFO(踝足矯形器)就有 幾十種樣式。本文僅介紹一些常用於腦癱患兒的矯形器。

1、足部矯形器(FO) 包括各種定製的矯形鞋墊、足托、矯形鞋。

1）矯形鞋墊、足托：多用皮革、塑料海綿板、矽橡 膠、熱塑性塑料板材製成 。鞋墊、足托要盡量做到與足底全面接觸 ,均勻承重, 使之能良好地矯正前足外展、橫弓、縱弓下陷、跟骨外翻等足部異常姿勢。為此 , 用於腦癱患兒的足部矯形器多為模塑成型製品 , 在定製時需要細緻地塑取矯正位的石膏陰模。矯形鞋墊 、足托主要用於較容易被動矯正的麻痹性外翻平足畸形 , 並使之保持接近正常的承重力線。為了增加矯正力量，足墊、足托的邊緣可以適當加高。

2）矯形鞋：是指治療足部疾患的特製皮鞋。它通過改變體重的傳遞方式、穩定踝足關節矯正足外翻、足內翻、平足等足部畸形，從而提高站立行走功能；適用對象與矯形足墊 、足托相似；特點是穿用方便(高腰的矯形鞋對矯正垂足有一定作用)；缺點是隨著兒童的生長髮育必須及時更換新鞋。

2、踝足矯形器(AFO)

踝足矯形器(過去稱為下肢短支具)常用於糾正各種足、踝關節的異常姿勢, 尤以 糾正尖足最常用。踝足矯形器可起到擴大足與地面的接觸、加強體重的支持、穩定踝足關節、改善步態、防止足部變形等作用 ,一般用於可被動矯正的痙攣尖足畸形腦癱患兒。痙攣較嚴重或因使用矯形器後有可能誘發痙攣加重的患兒則不宜使用。踝足矯形器分金屬條踝足矯形器和塑料踝足矯形器兩大類。目前, 腦癱治療中多使用塑料踝足矯形器。

塑料踝足矯形器多用熱塑性塑料板按患足的石膏模型製成 ,與金屬條踝足矯形器相比具有與肢體服帖性好、穿著舒服、重量輕、易清潔、不生鏽、使用中無雜 音、可以穿普通鞋、外觀較好、容易為患兒及其家長接受等優點。缺點是踝部的耐用性較差、破損後不易修理和製成後踝關節角度不易調節 ,以及透氣性和吸濕性不好 ,製做得不好會引起硌痛或磨傷皮膚。

這類矯形器可按其踝部性能分為無踝關節的(硬踝、半硬踝、橈性踝)和帶踝關節的；按塑料板材放置的位置分為後側放置和前側放置等多種形式。本文隻簡介幾種目前腦癱患兒常用的品種。

1）後側彈性塑料踝足矯形器(圖 1a)

這種矯形器是用特殊的高彈性熱塑性塑料板材製成, 塑料半殼置於小腿後側 ,踝部相當窄, 具有良好的彈性, 可以幫助踝關節的背屈助動和蹠屈阻動 ,對足的內 、外側沒有穩定作用 。步行中足跟觸地時矯形器踝部具有蹠屈彈性阻力, 可以緩衝來自地面的衝擊力 ;支撐後期不限制背屈 ,便於身體重心前移 ;擺動期具有背屈助力, 避免足尖拖地。此種矯形器適用於較容易矯正的外翻足、平足和垂足畸形。

2）後側硬踝塑料踝足矯形器(圖 1b)

這也是一類抗地面反作用力的踝足矯形器 , 特點是足托、踝部、 小腿各個部位與相應部位的皮膚全面接觸並盡量加寬 (以不妨礙矯形器的穿脫為原則), 以便將踝關節盡量可靠地固定在功能位 。目前 ,我國腦癱治療中這類矯形器用得最多, 主要用於治療中度痙攣性尖足。此類矯形器的主要作用是：通過托起足的縱弓、橫弓, 矯正足的內翻、外翻和平足畸形；通過足底全面承重, 抬起足趾 ,使用足趾痙攣抑製橫條、分趾墊固定踝關節, 減少對小腿三頭肌 、屈趾肌的牽拉, 抑製蹠屈肌的痙攣，改善步行功能。此類矯形器由於固定了踝關節 , 因此必須在穿好鞋後仔細檢查、調節對線(即承重力線)。 正確的對線是：患兒穿好鞋 , 站立位, 側方觀察患兒的小腿應前傾約 5°(小腿前傾角度小, 甚至後仰可以引起 膝關節的過伸畸形)，膝關節微屈(以利步行中足向前滾動)。

3）帶側方壓墊的硬踝塑料踝足矯形器(圖 1c)

以上述的硬踝塑料踝足矯形器為基礎 , 增加了側方海綿壓力墊 ,具有較好的控制足內翻 、外翻的能力。

3、動態踝足矯形器(dynamic ankle-foot orthosis, DAFO)(圖 2)

這是目前國際上應用最廣泛的一種肌張力抑製型矯形器, 用薄而比較軟的塑料板模塑製成 。 由於此種矯形器的內外上緣超過踝部 , 因此又稱為踝上矯形器(supramalleolar orthosis, SMO)。這種矯形器要求與足部全面接觸 ,有較強的矯正足內翻、外翻和平足畸形的作用, 能保持足部的正常承重力線 。如將矯形器踝部的前方 、後方切除後, 踝關節可保持一定的蹠屈、背屈活動。這樣 , 既可以一定程度地抑製痙攣、矯正畸形、保持正常對線，又能使踝關節有一定的活動范 圍，促進下肢肌肉運動的協調發展 ,不斷改善步態 。動態踝足矯形器適用於輕度痙攣、足部畸形比較容易矯正的腦癱患兒。對於痙攣比較嚴重的患兒則應選用硬踝塑料踝足矯形器。

4、膝踝足矯形器 (KAFO)和髖膝踝足矯形 器 (HKAFO)：也稱長下肢矯形器 ,常用於膝踝關節姿勢異常 、站立行走困難的患兒。

如果患兒的膝關節屈曲, 可以在膝踝足矯形器的膝關節處安裝附件, 使膝關節保持伸展位, 這樣在矯正膝關節畸形的同時, 還可以使下肢得到支持 。如果患兒合併有尖足、外翻平足 ,可在使用膝踝足矯形器的同時應用矯形鞋墊、足托。穿戴膝踝足矯形器後 ,可以開展站立、行走訓練 。注意, 在應用這種矯形器後, 步行 中擺動期膝關節不能屈曲, 呈直腿步行, 屬非生理步態，所以，這種矯形器只在訓練時使用。

痙攣性尖足合併膝關節過伸是腦癱患兒的常見癥狀,其中大部分患兒穿用正確對線的硬踝踝足矯形器不但可以矯正足部畸形，而且可以矯正膝關節過伸畸形。此外, 也可使用膝踝足矯形器, 使膝關節輕度屈曲5°—10°，這樣膝關節屈曲保持自由 , 但過度伸展受限。矯形器穿戴後就可開始練習拄拐或獨立步行, 當患肢 的支持功能逐漸增強後可去除矯形器。

手足徐動型的患兒即使已經能夠扶站, 但往往由於不隨意運動一側下肢呈屈曲狀 ,致使獨立步行困難。這時應設法使屈曲的下肢伸展。有膝關節鎖的膝踝足矯形器可使膝關節穩定在伸展位，達到輔助患兒步行的目的 。

為了雙下肢在晚間睡眠時也能保持正常的姿勢, 同時被動牽拉痙攣的肌腱, 可考慮在夜間使用矯形器。 但是，夜間使用會妨礙患兒發育, 易出現壓傷, 所以使用要慎重。

5、髖關節外展矯形器

此種矯形器可以限制髖關節內收肌群因痙攣而出現的不隨意內收運動, 改善步態 ,還可以防止和治療繼發性髖關節脫位，適用於有剪刀步態的腦癱患兒(此類患兒內收肌緊張，造成步行時兩足相絆，經常摔倒)。

6、下肢扭轉矯形器(twister orthosis)

這類矯形器分兩種：一種是彈力帶式的 ,由腰帶、彈力帶構成,彈力帶一端接於腰帶上 ,然後從大腿內側或外側纏繞下肢, 另一端固定在鞋底的外側或內側 ,依靠彈力帶的彈力矯正髖關節的旋轉畸形；另一種是軸索式的 ,也是一端連接在腰帶上 ,另一端連接在鞋底的側緣，其特點是扭力較大, 穿戴比較舒服。下肢扭轉矯形器一般僅適用於小兒, 年齡越大矯治效果越差 。膝關節或踝關節松 弛、承重力線異常者慎用。

7、腕手矯形器(WHO)

腕手矯形器可以糾正腕關節屈曲、拇指內收、握拳的異常姿勢, 使腕關節背伸 、拇指外展, 使腕手處於功能位, 預防屈曲攣縮, 適用於腕手處於屈曲痙攣狀態的腦癱患兒 。

三、腦癱患兒矯形器的選用

應根據肌肉癱瘓部位 、痙攣嚴重程度和關節畸形情況選擇矯形器。

1、可被動矯正的麻痹性外翻平足

可選用各種平足墊托起足弓, 矯正跟骨外翻。兒童多選用塑料海綿或皮製平足墊 。成人嚴重的外翻平足需選用塑料板或金屬板製成的平足墊。

2、痙攣性尖足、馬蹄足

這是腦癱患者最常見的癥狀 ,可以根據痙攣的嚴重程度和尖足、馬蹄足的不同表 現選用矯形器。

1）潛在的痙攣性尖足

患兒僅在步行擺動期出現尖足(實際上是垂足), 站立位不出現尖足、馬蹄畸形 ,可選用軟踝塑料AFO以矯正步行擺動期出現的尖足 。塑料踝足矯形器應按患兒的模型模塑成型。合併有明顯足跟內翻、外翻畸形，以及輕度踝關節蹠屈肌痙攣者，可以選用動態踝足矯形器 。

2）可被動矯正的結構性痙攣性尖足

患兒在步行擺動期和支撐期都出現尖足畸形, 站立位多合併有膝關節過伸和足內翻或外翻畸形, 可選用硬踝塑料AFO。合併有足內翻或外翻的應在外踝或內踝部位加軟墊;為減少反射性痙攣可將AFO的足趾部分向上翹起並增加蹠骨頭後的橫弓墊；對輕度外翻的可托起足弓；為減少膝過伸可採用髕韌帶承重式AFO(亦稱為 抗地面反作用力AFO)，這種矯形器既可較好地抑製小腿三頭肌 、屈趾肌的痙攣，又可通過壓迫髕韌帶止點減少股四頭肌痙攣。

3）畸形性痙攣性馬蹄足

患兒出現的馬蹄、外翻、平足畸形用手無法被動矯正，原則上不適合直接使用矯形器, 應手術矯正，術後即時使用矯形器防止畸形複發。

3、痙攣性馬蹄足合併髖、膝畸形

患兒髖關節的畸形多為痙攣性或非痙攣性屈曲、內收、內旋畸形, 步行呈剪式步態, 可選用具有減輕痙攣、矯正畸形、穩定人 體重心、改善肢體靜力學對線等作用的 KAFO 或 HKAFO。但由於KAFO 和 HKAFO 結構複雜、重量 大 、能耗大、穿脫不方便, 特別是使步行受到一定的限制，所以 ,一些病例可在夜間使用 ,以保持方便的仰臥姿式。矯正因膝關節屈曲痙攣而引起的膝關節屈曲攣縮畸形可選用帶有可調伸膝角度膝鉸鏈的 KAFO 。跟腱延長、內收肌松解術後可選用帶膝鎖並能調節最大伸膝角度的 KAFO , 為將雙髖關節控制於外展 30°— 45°位 ,可在雙側 KAFO 之間附加外展支撐桿。

4、痙攣性四肢癱

多數痙攣性四肢癱患兒沒有行走的可能，應用矯形器的主要目的是合併使用各種坐位保持裝置，幫助患兒坐直、坐穩，而且可依靠輪椅餵食。