華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 骨科 張波
「醫生，醫生，我幾個月前腳崴了一下，當時腫的很大，想著還能走路，我就沒有太在意，也沒怎麼休息，後來自己就慢慢消腫了。可這都幾個月了，腳還是不舒服，而且走路稍微長一點就會腫起來，走久了還有針扎一樣感覺，我這該怎麼辦啊？」
--------這是門診經常耳熟能詳的一段病情描述，踝關節扭傷，如果不夠重視，也許有一天，你也會遇到這樣的病痛。在你遇到這個問題之前，可以先思考以下三個問題：
1. 假如某一天你不小心，腳崴了一下，雖然腳腫的很厲害，但你還能夠走路，你會到醫院去檢查嗎？如果不去醫院檢查，你會應該怎麼處理呢？
2. 假如你去醫院做了檢查，結果拍片說骨頭沒問題，你還會重視這個傷痛嗎？
3. 假如拍片沒有骨折的情況下，醫生還建議你踝關節用石膏或者支具固定2-3周，你會接受嗎？
圖1：踝關節扭傷是最常見的運動損傷
"崴腳"，即踝關節扭傷，是最高發的運動損傷之一，約佔所有運動損傷的40%。人的一生當中，每個人都會經歷過一次或數次，因為人體具有強大的自我修復能力，對於大多數人來說，通過及時治療休息就會痊癒，然而也有相當一部分患者，他們很不幸運，沒有引起足夠的重視，錯過最佳治療時機，日後容易再度受傷，要麼是導致習慣性"崴腳"，要麼逐漸發展成創傷性關節炎，最終留下不可挽回的遺憾----踝關節扭傷後遺症。既然踝關節扭傷這麼常見，張大夫覺得很有必要普及一下踝關節扭傷處理的正確打開方式：
1 為什麼踝關節容易扭傷？
踝關節是人體距離地面最近的負重關節，也全身負重最多的關節。踝關節的穩定性對於日常的活動和體育運動的正常進行起重要的作用。由於踝關節裝置特殊結構，踝關節由脛、腓骨下端的關節面與距骨滑車構成。脛骨的下關節面及內、外踝關節面共同形成的「冂」形的關節窩，門裡面裝著距骨滑車關節，由於滑車關節面前寬後窄，當足背伸時，較寬距骨滑車的前部進入窩內，滑車大小與踝穴大小相匹配，關節穩定；但在蹠屈時，如走下坡路時滑車較窄的後部進入窩內，踝關節鬆動且能作側方運動，此時踝關節容易發生扭傷。由於踝關節外側腓骨較長踝穴較深而內踝脛骨較短踝穴較淺，故踝關節更易發生內翻扭傷，外踝韌帶包括距腓前韌帶及跟腓韌帶的損傷更常見。踝關節外翻扭傷雖不易發生，一旦出現卻很嚴重。如發生斷裂一般都會引起踝關節不穩，且多同時合併其他韌帶損傷和骨折。
圖2 踝關節組成的結構圖
2 踝關節扭傷的常見類型有哪些？
踝關節扭傷最常見，最直接的表現就是腫脹，疼痛和跛行，有時伴有踝關節周圍大面積皮下青紫，瘀斑。踝關節向外扭傷時候（內翻損傷），可能傷及外側副韌帶，出現外側韌帶部位壓痛；踝關節向內側扭傷的時候（外翻損傷），出現內側韌帶部位壓痛，也可以伴有撕脫骨折，若韌帶完全斷裂或鬆弛，後期出現踝關節不穩，習慣性扭傷；還有部分患者出現軟骨損傷，傷後反覆出現踝關節腫脹，後期發展成為創傷性關節炎。
圖3 踝關節扭傷的常見類型
圖4 踝關節扭傷後腫脹，瘀斑表現
3 如何判斷踝關節扭傷輕重？
患者有急性或者慢性踝關節初次或者反覆扭傷病史， 常規檢查踝關節活動度，是否伴有踝關節內外側韌帶壓痛，韌帶鬆弛度檢查可與對側踝關節對比。影像學檢測首先應該拍攝踝關節正側位X片，必要時可有做CT檢查排除細微或裂縫骨折。若想判斷韌帶損傷情況，並觀察關節囊和關節軟骨損傷情況，就需要進行核磁共振。踝關節扭傷的分級，通常根據踝關節損傷的輕中重分為3級：
1級：韌帶存在拉伸，僅在微觀上有韌帶纖維的損傷，疼痛輕微。只要能耐受，可以負重；無需夾板支具固定；可行等長收縮練習；如果能耐受可以進行全範圍的關節活動度練習以及肌力訓練。
2級：部分韌帶纖維斷裂，中等程度的疼痛和腫脹，活動度受限，可能存在關節不穩。需要應用夾板或支具進行固定，配合理療以及肌力和關節活動度練習。
3級：韌帶完全斷裂，存在明顯的腫脹和疼痛，關節不穩定。製動以及康復訓練同2級，但康復時間更長，少數病例需手術治療。
4 遇到踝關節扭傷我們怎麼辦？
我們必須對踝關節扭傷引起足夠的重視，這樣才得到及時正確的處理方案。一旦有踝關節扭傷後應立即至醫院急診就診，這個也是我們前面提到的第一個問題的正確答案。
（1）就診前的緊急處理
目標是儘可能地控制疼痛和腫脹，如果因為各種原因，暫時不能馬上到達醫院，那麼在就診前應儘可能早的按國際公認的踝關節扭傷PRICE原則進行處理：
圖5 踝關節扭傷的RICE原則示意圖
Protection（保護）:可以使用石膏或者支具保護，使踝關節不受進一步傷害;
圖6 踝關節扭傷石膏固定
Rest(休息)：停止負重，走動，讓受傷部位靜止休息，減少進一步損傷；
Ice(冰敷)：將冷水浸泡過的毛巾放於患處，每3分鐘左右更換一次，也可用冰塊裝入塑膠袋內進行外敷，每次20一30分鐘。讓受傷部位溫度降低，減輕炎症反應和肌肉痙攣，緩解疼痛抑製腫脹。不要讓冰塊直接接觸皮膚，可用毛巾隔離，避免凍傷皮膚。如果踝關節扭傷已超過48小時，則可改用熱敷療法。因為此時熱敷可改善血液和淋巴液循環，有利於患處瘀血和滲出液的吸收。
圖7 踝關節扭傷48小時內冰敷
注意！！！剛扭傷時，切忌用酒精、紅花油或者膏藥，因為這些都會使患處變熱，功效相當於熱敷，其主要作用是血管擴張，增加局部血流，改善微循環，這樣會引起踝關節腫脹加重！
圖8 踝關節扭傷48小時內切忌用酒精、紅花油或者膏藥
Compression(加壓)：使用彈性繃帶包裹受傷的踝關節，適當加壓，以減輕腫脹。注意不要過度加壓，否則會加重包裹處以遠肢體的腫脹、缺血。
圖9 踝關節扭傷用彈性繃帶加壓包紮
Elevation(抬高)：盡量將小腿和踝關節抬起高過心臟水準（比如，躺下並在腿下放置幾個枕頭）。正確的抬高下肢方法應該是：踝關節超過膝關節，膝關節超過髖關節，髖關節超過身體水準位。
圖10 踝關節扭傷後抬高患肢
可踝關節扭傷有了PRICE原則就夠了嗎？哪些患者需要固定？哪些患者需要手術？很顯然，PRICE只是踝關節扭傷緊急處理（ 24-48 小時內）的原則，那麼後續如何處理？及時而有效的急救措施對於加快癒合十分重要。嚴重扭傷患者，需即時醫院就診。排除是否存在骨折、是否需要配置拐杖或者石膏支具、是否需要藥物治療。專科醫生將會指導您相關的治療。
（2）就診後的康復治療方案
第一階段，1周內RICE 原則，休息，保護踝關節，減輕腫脹；可以採用一些如超聲波或者雷射等理療手段來控制腫脹和炎症，在醫生指導下服用消炎鎮痛類或活血化瘀藥物。急性踝關節扭傷一般需製動休息至少2周左右。如果腫痛漸好轉且沒有明顯的加重癥狀，可以進行一些功能訓練幫助改善關節活動度以及進一步控制腫脹。
踝關節雖然沒有骨折，有些醫生還是建議患者打石膏治療，很多患者不能理解，也無法接受。實際上打石膏是一種比較有效且經濟的製動保護方法，大家不要害怕打石膏，必要時也可以選擇。但是石膏相對比較悶熱難受，不易穿戴和清洗，無法踩地行走。目前比較好的固定方法，就是選擇合適的支具和護具。急性期的建議選擇限制作用較強的夾板類支具。步行靴保護通常比較到位，而且透氣，方便行走活動和清洗，但是價格較貴，如果經濟條件允許建議選擇。
圖11踝關節扭傷後支具外固定
第二階段，第2-3周，急性期後，逐漸恢復關節活動度、力量和柔韌性。做些伸展和肌力訓練可以幫助患肢恢復活動度和相關肌肉力量，為恢復正常行走及運動打下基礎。彈力帶訓練，是比較簡單，易於操作的一種訓練方法。在肌力訓練後，就需要增加恢復本體感覺的練習。所謂本體感覺就是關節的深感覺，包括有位置覺、運動覺等，它是關節穩定性的基礎，扭傷等外傷後通常會損傷本體感受器。本體感覺訓練通常採用平衡練習方法，可自行練習，也可以機器輔助下進行。
圖12踝關節扭傷後期康復鍛煉
第三階段，接下來幾周至幾個月內，逐漸開始恢復運動，從不需要扭轉踝關節的運動開始，最終恢復體育運動。需注意的事情，在康復過程中，如果出現以下一些情況，需要及時來醫院就診，以免耽誤病情：(1) 急性扭傷後腫痛非常明顯，且伴有大量皮膚瘀青，有明顯壓痛和活動受限；(2) 休息製動後腫痛慢慢消退，但是走路活動多時會有疼痛，伴關節腫脹（在不平的地面或樓梯上活動更容易發生）；(3) 腫痛好轉，但正常走路或者運動時常出現「打軟腿」，並可能伴跌倒等不穩癥狀；(4) 曾經有踝關節扭傷史，運動中再次扭傷，且容易有反覆扭傷或者關節鬆動不穩病史：(5) 繼發出現整個足踝部發紅髮熱伴疼痛，可能發展為慢性疼痛或複雜性局域疼痛綜合症。
（3）手術治療
只有極少數3級損傷的患者，通過幾個月系統的非手術治療無效後，需進行手術治療。這些患者一般是損傷嚴重，存在明顯不穩，且對運動要求很高的人群。MRI或者超音波提示韌帶有III度以上損傷的患者，需要預防慢性踝關節不穩。通常建議在積極康復訓練和保守治療的基礎下隨訪3個月，再檢查韌帶的穩定性和關節鬆弛度。如果恢復不明顯，且影響正常活動，或者反覆發作的慢性不穩患者，可考慮接受手術治療。通常手術可採用關節鏡微創小切口修補相結合的方法。多組韌帶斷裂也可採用肌腱重建的手術方法。
圖13關節鏡治療踝關節扭傷
5 如何預防預防踝關節扭傷？
踝關節扭傷一般均為意外損傷，沒有一種有效的方法可以預防踝關節扭傷的發生。增強踝關節周圍肌肉力量，進行高危運動時佩戴合適的護具，熟練掌握所進行活動的技術動作均可以部分的防止踝關節扭傷的發生或降低踝關節扭傷的嚴重程度。
（1）合適的鞋子：鞋子介於人體腳板與地面之間，緩衝下肢對地面之間的緩衝力，提供下肢適當的穩定性與貼地性。
（2）良好的場地：良好場地的維護往往比選擇一雙合適的鞋子更重要，腳踝扭傷的禍首也往往僅只是一顆石頭、一塊突起的小泥巴或是一個坑洞。
（3）腳踝的保護：對於腳踝曾扭過傷的人來說，預防再度扭傷是相當重要的，可以貼扎或是護踝的方式來保護踝關節。
（4）恢復踝關節的功能：再多外在的保護，還不如自己有能力來控制預防腳踝扭傷的再發生，可以前所提的拉筋運動、本體感覺訓練、腳板外旋肌肌力訓練來達成。
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