左主支氣管長度真的不會變嗎？

臨床上因左主支氣管距隆突較遠、容易定位不易移位，左側雙腔管（DLT）較右側雙腔管使用更為頻繁，又因右肺上葉支氣管開口變異較大，用纖支鏡定位時大家都會格外注意右上開口對位是否良好，以免堵塞開口導致右上肺不張；而定位左側雙腔管時，通過主管置入纖支鏡，隆突水準看到藍色套囊完全進入左主支氣管就會覺得位置合適，又有多少人通過左支氣管腔管置入纖支鏡去檢查左上葉、下葉支氣管開口是否通氣良好呢？

下面分享一例作者親身經歷的病例：女性，身高160cm，體重60kg，術前檢查無特殊，擬在全麻下行胸腔鏡食管癌根治術。麻醉誘導後，順利置入35號左側雙腔支氣管導管，經右側的主氣管腔置入纖支鏡，隆突水準見藍色套囊完全進入左主支氣管內，隆突水準可以看到一點藍色套囊根部，雙腔管對位良好。改左側臥位後，再次經主管腔置入纖支鏡，隆突水準見雙腔管對位良好並未移位。手術開始進行單肺通氣，出現氣道壓升高、肺順應性下降、呼氣末二氧化碳下降。經左側支氣管腔吸痰，未吸出痰液。這時氧飽和度逐漸下降，經左側支氣管腔置入纖支鏡，纖支鏡未出雙腔管前端，於管腔壁2點鐘方向隱約看到一黑色開口。於是抽空套囊緩慢後退雙腔管，2點鐘方向出現左上葉開口，套囊充氣後繼續單肺通氣，此時氣道壓明顯下降、肺順應性升高、呼末二氧化碳升高，氧飽和度逐漸恢復。經右側主管腔置入纖支鏡，可見藍色套囊已有少部分露出隆突上方但並未阻塞右主支氣管。至此真相大白，雖然於隆突水準纖支鏡見雙腔管對位良好，但由於該患者左主支氣管與隆突距離較短，導致左雙腔管前端進入左下葉支氣管，並因此阻塞左上葉支氣管開口，單肺通氣時相當於僅左下葉通氣，即出現氣道壓驟然升高、肺順應性下降、呼末二氧化碳下降。

（圖1）

針對左主支氣管我查閱各類權威書籍及相關文獻：

《現代麻醉學》：右肺上葉支氣管的開口與氣管分叉部十分接近，僅1.5-2 cm距離；而左肺上葉支氣管的開口與氣管分叉部的距離較遠，約為5 cm。左側雙腔管可能進入左肺上葉或下葉的葉支氣管，通過支氣管鏡檢查可排除這種可能。

《米勒麻醉學》：單靠聽診確認DLT位置是否適當不可靠。每次放置DLT及患者體位變更後均應進行聽診與支氣管鏡檢查。纖維支氣管鏡應先通過氣管內腔置入以確認DLT的支氣管腔進入了左支氣管內，且支氣管套囊充氣後沒有疝入隆脊部位。在氣管腔內的視野下，藍色的支氣管套囊的理想位置應位於左主支氣管內、氣管隆脊下約5mm處。接著應將纖維支氣管鏡經支氣管腔檢查導管前端的開口並確定安全界限。必須要看到左上葉和左下葉支氣管的開口，以避免導管進入左下葉支氣管並阻塞左上葉支氣管。（圖1）

《摩根麻醉學》：當雙腔支氣管導管位置不佳常表現為：肺順應性差和呼氣量降低。如果導管插入過深（易發生於身材矮小患者），則當支氣管腔開口位於左下葉或左上葉支氣管內時，導管的支氣管套囊分別可阻塞左上葉或左下葉支氣管開口。如果導管插入過淺，則支氣管套囊可阻塞右主支氣管口。在這兩種情況下支氣管套囊放氣後，均可改善肺通氣，有助於鑒別。有時支氣管腔可能位於左上葉或左下葉支氣管內，但氣管腔開口仍位於隆突上方，此時如夾閉支氣管腔，則可出現左肺單肺葉塌陷。更嚴重者，若為右側開胸手術，在夾閉氣管腔時，則僅有左上肺葉或左下肺葉通氣，通常可迅速出現低氧血症。

通過檢索近年文獻可得：Ulusoy的一項對支氣管樹的²的一項有關亞洲人支氣管長度直徑與身高相關性的研究中指出，通過3D影像測量得左主支氣管長度及最小最大值分別為：男性47.8± 4.4mm (min 37.3mm，max 60.5mm) 女性43.5± 3.7 mm(min 35.3mm，max 55.4mm)，且女性左主支氣管長度和左、右主支氣管的前後徑與身高有顯著相關性（p<0.001）。Zhang等³的一項有關中國人支氣管樹的CT研究測得的左主支氣管長度及最小最大值分別為：男性50.0± 6.3mm (min 37.5mm，max 62.4mm) 女性46.2± 6.0 mm(min 34.5mm，max 58.0mm)。

綜上所述，一部分患者尤其是身材矮小的確實可能存在左主支氣管過短，在這些患者行左主支氣管置管時需要格外注意，需將纖支鏡經左側的支氣管腔置入，檢查導管前端的開口，必須要看到左上葉和左下葉支氣管的開口，以避免導管進入左下葉或左上葉支氣管阻塞左上葉或左下葉支氣管，而造成的低氧血症。

參考文獻

1、Ulusoy M, Uysal, II, Kivrak AS, et al. Age and genderrelated changes in bronchial tree: a morphometric study with multidedector CT.European review for medical and pharmacological sciences 2016; 20(16): 3351-3357.

2、Kim D, Son JS, Ko S, Jeong W, Lim H. Measurements ofthe length and diameter of main bronchi on three-dimensional images in Asianadult patients in comparison with the height of patients. Journal ofcardiothoracic and vascular anesthesia 2014; 28(4): 890-895.

3、Zhang C, Wang H, Cao J, et al. Correction:measurement and analysis of the tracheobronchial tree in chinese populationusing computed tomography. PloS one 2015; 10(6): e0130239.

4、Partridge L, Russell WJ. The margin of safety of a leftdouble-lumen tracheobronchial tube depends on the length of the bronchial cuffand tip. Anaesthesia and intensive care 2006; 34(5): 618-620.

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