核苷（酸）類葯長期維持治療肝硬化還會惡化嗎？

專家簡介

駱抗先

南方醫科大學南方醫院感染內科主任醫師、教授、博士生導師，我國著名的肝病專家、曾任南方醫院感染內科主任和全軍傳染病學專業委員會主任委員。

從事傳染病學臨床、教學和科研工作50餘年，醫術精湛，醫德高尚。

發表論文110餘篇，出版《乙型肝炎：基礎與臨床》、《乙型肝炎: 臨床與活體組織病理》、《B肝常識問答》（駱抗先博文集錦）三部專著，參編著作7部。

當前B肝肝硬化患者不少，絕大多數都是被耽誤的。患者知道有「大三陽」或「小三陽」，因不重視定期檢查而沒有阻斷病情的發展。多數患者是由體檢查出來的，屬於「代償性肝硬化」，工作生活還沒有大影響，主要是前景不明，心事沉重。

已經由肝炎發展到肝硬化了，當然不是一件輕鬆的事。今天我們就來把肝硬化的問題實實在在說清楚。

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肝硬化後的肝臟變成什麼樣了？

肝臟是人體進行新陳代謝的「化學工廠」，人體主要的營養代謝和能量代謝在肝臟。

正像化學工廠，肝內有許多管道。一般內臟只有動脈和靜脈兩種管道，肝臟除動靜脈外，還有膽管和門靜脈。肝細胞由門靜脈吸收腸管的初級營養成分，改造和精製後的人體必需營養分子從肝細胞分泌後通過肝靜脈迴流心臟而分布全身，肝細胞分泌的膽汁通過膽管進入腸腔。一個肝細胞就相當於一個車間，肝細胞內的不同亞細胞結構，相當於車間的不同機床。

肝細胞複雜的功能要求與這些管道之間有精密的聯結。

現在不幸患了肝硬化，許多肝細胞消失而被纖維組織代替，肝細胞的正常排列被纖維化打亂了，與管道之間的精密聯結也被破壞了。

如果現在轉氨酶還在升高，表示肝內還有炎症，肝細胞還在破壞，肝纖維化還在增加，肝硬化的病變還在發展加重，此時稱之為「活動性肝硬化」，即代償期的活動性肝硬化。

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活動性肝硬化

為什麼必須抗病毒治療？

肝硬化還有炎症活動，炎症活動是由B肝病毒引起的，只有抗病毒治療才可能抑製病毒複製，才可能消除炎症活動使病變不再發展，從而阻止病變發展為「失代償性肝硬化」。

抗病毒治療可以用干擾素或核苷（酸）類葯，年輕患者一般較適應干擾素；老年和病情較重，或有門靜脈高壓合併症的患者適應用核苷（酸）類葯。今天，我們隻討論核苷（酸）類葯。

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核苷（酸）類葯控制了病情

怎樣才能長期穩定？

用核苷（酸）類葯的基本原則是「長治久安」，只有長治，才能久安。

停葯反彈病情可能突然加重，對肝硬化患者可能是災難性的，過去各地都有過這樣的教訓。因為有此顧慮，當前肝硬化患者用核苷（酸）類葯幾乎不停葯。

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長期用核苷（酸）類葯

病情還會惡化嗎？

代償性肝硬化患者如果沒有糖尿病，沒有門靜脈高壓的合併症（胃食管靜脈曲張、脾功能亢進），如能長期維持治療，定期複查，不耐葯，不停葯，不飲酒，不用傷肝藥物，可以長期控制病毒複製，長期維持「小三陽」。

在繼續控制病毒複製的狀態下，肝纖維化可有小部分逆轉，胃食管靜脈曲張和脾功亢進會有一些恢復，肝硬化一般會有所好轉，絕少可能發生肝功能失代償（如出現腹水，就是預後不良的「失代償性肝硬化」）。因而，如果沒有其他疾病，患者能夠長期保持亞健康狀態，極大多數人能長期正常工作和生活。

肝硬化時營養代謝和能量代謝功能不同程度地降低了，人體的活動能力當然會受到不同程度的限制。所謂肝功能代償，並不是什麼都能做，而是有一定限度的代償，比如你可以捧籃球投籃，卻不能參加比賽。別人挑一百斤走一百裡，你只能挑七、八十斤但同樣能走一百裡，如果超負荷，或是意外的肝傷害，就會失代償，你就走不到一百裡了。

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長期用核苷（酸）類葯

還會得肝癌嗎？

如沒有接受抗病毒治療，病毒繼續複製，肝臟炎症繼續存在，活動性肝硬化發生肝癌的機率每年有1%～4%，炎症是肝硬化癌變的促發因素。

核苷（酸）類藥物治療病情恢復並仍在繼續治療的患者很少發生肝癌。近3年在我門診治療的肝硬化患者中有十餘人發生肝癌，其中有3人是已經核苷（酸）類葯治療病情恢復的，但沒有登記這幾年中我一共看過多少肝硬化患者，粗略估計有500人吧，癌變的比率是很小的。

雖然抗病毒治療後癌變的很少，但因為肝癌是惡性程度很大的腫瘤，仍然需要警惕，需每6個月檢查超音波和甲胎蛋白，肝癌發現時如小於2公分是可能根治的。

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長期用核苷（酸）類葯

表面抗原會陰轉嗎？

核苷（酸）類葯對HBsAg沒有清除作用。在我的患者中有長期用拉米夫定6～10年還沒有耐葯的，HBsAg消失的也只有寥寥幾人。

核苷（酸）類葯能快速抑製病毒複製，從而穩定病情。但對病毒抗原沒有直接作用，E抗原轉陰一般需要3、4年，表面抗原的轉陰就更困難了。

重複強調一次，用核苷（酸）類葯的基本原則是「長治久安」，只有長治，才能久安。

來源/南方醫院駱抗先工作室