專訪 | 如何管理好慢性腎臟病，遠離尿毒症

得了腎臟病，是不是一定就治不了？

得了腎臟病，是不是一定就管不住？

得了腎臟病，是不是一定就會「毒」？

在這個談"腎"就「虛」、談"毒"就"怕"的時代裡，我們到底是不是真的了解慢性腎臟病？

那麼，腎臟病如此高發，其中的原因有哪些？又有哪些需要我們注意的事項呢？

愛腎網小編邀請到上海交通大學附屬第六人民醫院慢性腎臟病管理團隊的簡桂花主任醫師為大家答疑解惑。

簡桂花

-腎臟內科主任醫師 碩士生導師

-中國中西醫結合學會腎臟病分會全國委員

-中華中醫藥學會腎臟病分會全國委員

-上海市中西醫結合腎病分會委員兼副秘書

-中國女醫師協會腎臟病分會常委兼秘書長

-世界華人醫師協會腎病分會委員

-上海市腎病臨床康復醫學專業委員會副主任委員

-科普「達醫曉護」「腎」入人心雜誌主編

-人民網「科普中國」科學顧問

-上海市中西醫結合科普學會委員

專家門診時間：周四下午、周五上午

愛腎網：簡主任，請問您認為腎臟病患病率高的原因是什麼？

簡主任：在以前，原發性的腎臟疾病比較多。現在，隨著人們的生活水準提高，超重和肥胖問題在全球範圍蔓延，造成了心腦腎等慢性疾病患病率及死亡率增高，比如說原發性高血壓病、糖尿病、高尿酸血症，還有前面提到的肥胖以及代謝綜合征等等，都會引起腎臟的損傷。

再加上現代人工作壓力太大，經常焦慮，導致有很多熬夜、抽煙、喝酒等不良的生活習慣的發生。從中醫上來說：「怒傷肝、恐傷腎」。所以說恐懼等負面情緒也會影響腎臟的健康。

環境汙染嚴重：大氣、水中有毒物質越來越多。飲食不安全：殘留農藥的果蔬、激素催長的肉類、浸泡福爾馬林的海鮮。

另外，人口老齡化以後有很多老人關節疼痛、骨質疏鬆，會服用非甾體類藥物以及濫用抗生素，這些都有可能造成腎臟的損傷。

以上這些內外因素共同導致了腎臟病的高發，並且有年輕化的趨勢。

愛腎網：簡主任，雖然患有腎臟病的人數如此之多，但是提起腎臟病，為什麼大多數人還是感覺到非常的陌生，根本就不會檢查，甚至有些人一發現時就已經是尿毒症了呢？

簡主任：大家都知道，我們一直講腎臟是「沉默的殺手」。我們知道心臟是在跳動的、肺是在呼吸的。心臟或者是肺部出了問題，它們的「跳動」或者是「呼吸」一定會讓你感受到的，但是只有腎臟是無聲無息的。我們有很多病人甚至已經達到了終末期腎衰，他還不知道身體發生了異樣，也許是家人發現他臉色不好，才會提醒去醫院進行檢查。

愛腎網：簡主任，那早期的腎臟疾病如何發現呢？

簡主任：我們先看前面講到的高血壓病人、糖尿病病人、高尿酸血症以及高脂血症病人，當然也包括一些肥胖人群，這些人群會有早期發生腎臟損害的風險，所以需要定期去檢查一下尿常規等等來了解腎功能的情況。

當然如果是在生活中有什麼不舒服，比如說眼瞼水腫、下肢水腫或者是腰酸乏力，面色蒼白，都有可能是腎臟損害的一個跡象，需要去定期檢查。

愛腎網：為什麼相較於其它類型的疾病，腎臟病需要進行管理？

簡主任：其實我們從慢性腎臟病(CKD)的分期可以看出來管理的重要性。CKD分1-5期。我們在管理和宣教的過程中一直強調,「你的腎臟及格了嗎？」(是指腎小球濾過率GFR≥60ml/min·1.73㎡)。

3期(GFR值30~59ml/min·1.73㎡)是一個非常關鍵的時期，如果能夠控制的很好，也許你的腎臟就及格了，可以回到2期(GFR值60~89ml/min·1.73㎡)。那麼,如果沒有很好的管理或控制，很快就可能進入到4期(GFR<30 ml/min·1.73㎡)。

愛腎網：在慢性腎臟病管理方面，有哪些是我們醫護需要做的？又有哪些是患者自身能做的？

簡主任：社區慢性腎病危險因素早期篩查、早期發現、進行CKD的評估、早期乾預治療，提高患者的依從性是避免腎臟病快速惡化的最好方法。慢性腎臟病發現的越晚，腎功能下降的會越快，意味著進入到終末期腎衰竭（俗稱「尿毒症」）的速度也越快。

正常人在40歲後，腎功能水準以每年1%的速率下降，而慢性腎臟病患者腎功能每年下降的速率會比正常人加快數倍以上。

我們醫務人員首先要做好資料登記，不斷開展健康知識宣教，同時制定個體化的方案，對每個病人的藥物、生活、營養、運動、檢查進行電話跟蹤隨訪管理。

患者需要緊密配合，嚴格管理自己，合理用藥並按時隨訪。門診有不少病人，不聽醫囑，自行停葯或改葯，理由常是「聽朋友說的」或者「朋友的朋友就是這樣治好的」……還有人認為西藥的副作用大，就不遵醫囑隨意停葯。結果往往是病情反覆或病情加重，甚至就此走向尿毒症的隊伍。所以不隨意停葯、按醫囑服藥、定期隨訪檢查是對患者自我管理的要求。

慢性腎臟病的隨訪、管理需要患者和患者家屬與醫務人員一起配合完成，達到從害怕恐懼到積極主動面對，從無序看病到有計劃管理疾病，從單純開藥配藥到藥物結合非藥物治療的最終目的。

愛腎網：大家也都知道，咱們科室的慢病管理團隊多年來積累了豐富的經驗，除了以上您提到的方式，是否還有其它亮點的管理模式供大家參考借鑒？

簡主任：對於慢性腎臟病管理來說，除了專科醫生進行管理，社區醫院全科醫生的參與也是非常重要的。這幾年我們團隊在社區醫院進行了全科醫生的專科培養，同時建立了與社區醫院之間篩查與轉診的制度、規範化治療的制度、定期隨訪制度以及探討出了社區宣教模式等等。

另外，在慢性腎臟病營養評估方面首創了CKD飲食治療90種可交換食品的簡易配置表等方便對患者進行指導與管理。

愛腎網：簡主任，那您覺得通過全方位配合做好慢性腎臟病管理的工作，對患者來說有哪些實際的意義？

簡主任：慢性腎臟病的管理工作是非常有意義的。首先，可以監測患者病情情況，通過定時的隨訪和定時檢查，可以了解患者病情是處於穩定狀態、還是發展狀態，也可能是緩解狀態或好轉狀態，評估後對下一步的治療是有一定的指導意義的，比如通過治療方式的調整可以穩定患者的病情。

我們可以讓早中期病人的腎功能長期保持穩定，讓不可逆的腎功能惡化能慢一點、更慢一點，晚幾年走向尿毒症，推遲進入透析的時間，甚至可以使部分患者終生無需透析治療。

其次，通過飲食指導和管理可以預防營養不良的發生，同時預防貧血、腎性骨病等併發症，改善患者的身體狀況，提高生活品質，回歸正常家庭、生活甚至重返工作崗位。

再者，可以減少病人的住院率，降低總醫療費用，減輕家庭經濟負擔。管理腎臟病，任何時候都不晚，尿毒症有時遠在天邊，有時近在眼前。加強科普宣教和隨訪管理，相信在大家的共同努力下可以讓更多慢性腎病患者遠離尿毒症。

上海市第六人民醫院腎臟科慢性腎臟病管理團隊由科主任汪年松教授領銜，簡桂花主任醫師全面負責，副主任醫師、主治醫師、專職護士以及營養科葛聲主任的團隊共同參與。

並由專人分工負責糖尿病腎病，以及老年人腎病的慢病管理工作，設立專題隨訪門診。入組管理前，通過對患者血壓、血糖、血脂以及體質和營養狀態等方面的整體評估，建立專屬個人檔案，不斷開展多種形式宣教講座，增加患者的依從性。之後每3-6月一次評估，及時調整或延續治療方案。

同時實行中西醫結合慢性腎臟病分期治療的方案，推行「倒金字塔」治療方法，實現資訊化病案管理。

率先建立「慢性腎病與社區聯動管理學院」，近兩年實現科室與社區衛生服務中心醫生對患者雙向診治方面的管理以及規範化病案管理，引導新型醫療服務管理模式。

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