死亡率高達80％！產科醫生談虎色變的羊水栓塞，該如何診斷和處理？

導 語

羊水栓塞的死亡率高達60～80％，遇到這種危急重症，該如何診斷治療呢？

羊水栓塞是產科極為罕見的一種急症

發生率雖低但死亡率卻高達60～80％

一旦發生

就相當於在死神手裡搶人

這樣一種危急重症

到底該如何早發現早處理？

羊水栓塞的表現

臨床所見的典型羊水栓塞可分為三個時期：

第一時期

動脈高壓和心肺功能衰竭期(休剋期)

由於肺動脈高壓導致的心力衰竭及急性呼吸衰竭，新近認為系變態反應引起的過敏性休克。

在分娩的第一產程末或第二產程宮縮較強時，以及胎兒娩出後的短時間內，產婦突然出現煩躁不安、寒戰、噁心、嘔吐、氣急等先兆癥狀；

繼而出現嗆咳、紫紺、呼吸困難、心率加快且進行性加重、面色蒼白、四肢厥冷、血壓下降、亦可發生昏迷和抽搐。肺部聽診可出現濕口羅音。

嚴重者發病急驟，僅驚叫一聲或打一個哈欠，血壓即消失，呼吸、心跳驟停，迅速死亡大約佔1/ 3 ，另外1/ 3 在約1h 內死於心肺功能衰竭。

第二時期

凝血功能障礙期(出血)

當產婦渡過心肺功能衰竭和休克階段，大約有1/ 3 的倖存者，出現凝血功能障礙，初期為抽血時血液迅速凝固，很快即可發展到低凝期，發生難以控制的全身性廣泛出血，大量陰道出血、手術切口及創面出血、全身皮膚黏膜出血甚至出現消化道大出血。部分患者還可以出現溶血，血紅蛋白很快下降，纖維蛋白下降，膽紅素進行性上升，出現血紅蛋白尿。

第三時期

急性腎功能衰竭期

由於循環衰竭引起腎缺血，DIC 前期形成的血栓堵塞腎的小血管，後期產婦可出現少尿、無尿和尿毒症的表現，引起腎臟缺血、缺氧，以致腎臟器質性損害。最終導致多臟器功能衰竭，主要是在短時間內可發生腦、肝等重要臟器的衰竭。

典型病例癥狀可以按順序出現，但由於患者有個體差異，在每一位患者不一定同時出現，也不是必須按順序出現，在臨床病人的診療中應當引起重視。不典型者可僅表現為休克或DIC。

羊水栓塞的診斷

1、美國AFE國家臨床診斷標準

①產婦出現急性低血壓或心臟驟停；

②產婦急性缺氧，表現為呼吸困難、紫紺或呼吸停止；

③ 產婦凝血機制障礙，實驗室數據表明血管內纖維蛋白溶解，或無法解釋的嚴重出血；

④上述癥狀發生在子宮頸擴張子宮肌收縮、分娩、剖宮產時或產後30min內；

⑤對上述癥狀缺乏其他有意義的解釋。

2、實驗室檢查

1）肺動脈或下腔靜脈中取血而找到羊水成份可確診；

2）DIC實驗室檢查的依據：

①血小板＜100×109/L或進行性下降；

②纖維蛋白原＜1.5g/L；

③凝血酶原時間＞15秒或超過對照組3秒以上；

④魚精蛋白副凝（三P）試驗陽性；

⑤試管法凝血時間＞30分鐘（正常8～12分鐘）；

⑥血塗片可見破碎的紅細胞。以上檢查中有3項陽性方能診斷DIC。

無條件測纖維蛋白原可用簡易的血凝結時間觀察試驗，以＞16分鐘為陽性。

其方法為：取靜脈血5ml置試管中觀察，如6～10分鐘凝結，提示纖維蛋白原值正常；11～15分鐘凝結，纖維蛋白原值＞1.5g/L；16～30分鐘凝結，纖維蛋白原值為1.0～1.5g/L；如＞30分鐘，纖維蛋白原值＜1.0g/L。

3、X線攝片

典型者可見雙側瀰漫性點片狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布伴右心擴大及輕度肺不張。

搶救流程

羊水栓塞搶救成功的關鍵在於早診斷、早處理，歸納為以下幾方面。

1、抗過敏

出現過敏性休克應該應用大劑量皮質激素，常選用氫化可的松，即時500mg，一般每日1000～2000mg，靜脈滴注。但激素可抑製網狀內皮系統功能，使已激活的凝血因子不能及時清除而加重DIC，故反覆應用時應注意，在使用肝素治療的基礎上應用本葯為好。

2、吸氧

應爭取行正壓持續給氧，至少用面罩給氧，鼻導管給氧效果不佳。有條件時可使用人工呼吸機，供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧及其他組織缺氧。

3、解除肺動脈高壓

供氧只能解決肺泡氧壓，而不能解決肺血流低灌注，必須儘早解除肺動脈高壓，才能根本改善缺氧，預防急性右心衰竭、末梢循環衰竭和急性呼吸衰竭。

搶救流程圖

常用藥物

●氨茶鹼：具有解除肺血管痙攣，擴張冠狀動脈及利尿作用，還有解除支氣管平滑肌痙攣作用。劑量為0.25～0.5g加入10%～25%葡萄糖液20ml，靜脈注射。

●罌粟鹼：對冠狀血管和肺、腦血管均有擴張作用，是解除肺動脈高壓的理想藥物。劑量為30～60mg加入25%葡萄糖液20ml，靜脈注射。

●阿托品：解除肺血管痙攣，還能抑製支氣管的分泌功能，改善微循環。劑量為0.5～1mg，靜脈注射，每10～15分鐘一次，至癥狀好轉。

●酚妥拉明：解除肺血管痙攣，劑量為20mg加入10%葡萄糖液250ml，靜脈滴注。

●抗休克：羊水栓塞引起的休克比較複雜，與過敏、肺源性、心源性及DIC等多種因素有關。

處理時必須綜合考慮

1）擴充血容量

休克時都存在有效血容量不足，應儘早、儘快擴充血容量，但應用不當極易誘發心力衰竭。有條件者最好用肺動脈漂浮導管，測定肺毛細管楔壓（PCWP），邊監測心臟負荷邊補充血容量。

如無條件測量PCWP，可根據中心靜脈壓指導點滴。無論用哪種監護方法，都應在插管的同時抽血5ml，作血液沉澱試驗，塗片染色尋找羊水成分，並作有關DIC實驗室檢查。擴容液的選擇，開始多用右旋糖酐-40 500～1000ml，靜脈滴注，伴失血者應補充新鮮血及平衡液。

2）糾正酸中毒

首次可給5%碳酸氫鈉100～200ml，或根據公式計算：碳酸氫鈉（g）=（55-測得的CO2CP）×0.026×kg體重，先注入計算量的1/2～2/3。最好做動脈血血氣及酸鹼測定，按失衡情況給葯。

3）調整血管緊張度

休克癥狀急驟而嚴重或血容量雖已補足但血壓仍不穩定者，可選用血管活性藥物，常用多巴胺20～40mg加入葡萄糖液500ml內，靜脈滴注，可保證重要臟器血供。

來 源 / 新青年麻醉論壇

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