【檢驗臨床面對面】當取完整淋巴結送檢遇到APTT延長

前言

凝血常規是術前的篩查實驗，臨床醫生都要根據患者的凝血指標予以術前評估。這樣做的目的無非是預防手術時出血不止，然而，凝血指標延長就有出血傾向嗎？特別是APTT單獨延長時？接下來，一例5歲患兒淋巴結腫大診斷過程帶給您答案。

案例經過

患兒男，5歲，以發現頸部淋巴結腫大半年，間斷髮熱、咳嗽1個月為主訴入院（1月3日）。

現病史：患兒半年前無明顯誘因發現頸部淋巴結腫大，無局部發熱，無觸痛，當時伴有發熱，家屬攜患兒就診於當地醫院給予靜點抗生素後熱退，2個月內反覆共3次，均靜點抗生素後發熱好轉，但淋巴結腫大未見好轉，家屬未做處置，1個月前患兒再次出現發熱，體溫最高39.9℃，發熱間隔12小時左右，無寒戰，無抽搐，口服退熱葯後熱退，伴有咳嗽，有痰不易咳出，就診於當地醫院診斷肺炎支原體肺炎，給予紅霉素、炎虎寧、沐舒坦靜點1周，咳嗽好轉，仍有發熱，就診於當地某醫院完善血檢測提示CRP：95g/L，並有頸部淋巴結逐漸增大，建議到上級醫院就診。家屬攜患兒就診於**市兒童醫院，完善頸部超聲考慮淋巴瘤，建議穿刺。家屬為求進一步系統診治收入我院兒科，患兒近來無腹痛，無皮疹，精神狀態可，飲食可，二便正常。

既往史：既往體健，否認肝炎、結核病史及接觸史。

個人史：第1胎，足月正常產，出生無窒息，生後母乳餵養，按時添加輔食，按時接種疫苗，生長髮育同正常同齡兒。

家族史：父母體健。

查體：T36.6℃，P110次/分，R 21次/分，血壓90/42mmHg。神志清楚，呼吸平穩，未見皮疹及出血點，瞳孔雙瞳孔等大正圓，D=3mm，雙側光反應靈敏，鼻扇（-），口唇略蒼白，咽充血，雙側扁桃體I°大，未見膿點，頸強無，三凹征（-），肺臟叩診未叩，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及乾、濕囉音，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹平，全腹無壓痛，肝脾肋下未觸及，四肢末梢溫暖，毛細血管再充盈時間<3秒，脊柱四肢無畸形，活動自如，未見手足鐲，雙下肢水腫無，神經系統四肢肌力、肌張力正常。雙膝腱反射正常，雙巴氏征陰性。初步診斷：淋巴結腫大原因待查，淋巴瘤？

實驗室檢查：WBC 14.35×10⁹⁹/L，CRP167.9 g/L，APTT80.2S， APTT糾正實驗未糾正，ESR 81mm/h，肺炎支原體抗體1:320。

診療計劃：1.完善血常規、凝血因子、狼瘡抗凝物、肝腎功、離子、心肌酶、血沉、CRP、X光等檢查；2.完善頸部淋巴結穿刺。

患兒穿刺前已經檢測三次凝血四項，APTT分別為82.6S、77.9S、80.2S，Rosner指數23.7>11.0為未糾正，1:1混合血漿孵育後APTT延長2.8秒。雖然患兒既往無出血史和家族史，但臨床醫生還是持謹慎態度，這種情況下能否穿刺、取完整淋巴結，能否造成出血不止。由於淋巴結穿刺送檢病理的組織材料太小，病理室建議結合臨床取完整淋巴結送檢。實驗室結合APTT糾正實驗結果給出意見，建議檢測狼瘡抗凝物，可以穿刺，取完整淋巴結，不會造成過多出血。

實驗室又做如下主要檢查： APTT62.3s，PT13.8s；狼瘡抗凝物質檢測:ndRVVT-R 1.37（參考值<1.2），第2次APTT糾正實驗未糾正，抗心磷脂抗體、風濕抗體系列、血漿凝血因子活性II、V、VII、VIII、IX、XI、vWF、腎功、血離子、血糖、鐵蛋白、T-SPOt大致正常；骨髓像提示：未見特徵性血液病改變；完整淋巴結病理提示：

1.L-L3（頸部淋巴結）：經典霍奇金淋巴瘤（混合細胞型）。

2.免疫組化結果：CK（-），CyclinD1（散在+），Bcl-6（散在+），MUM1（灶狀+），CD15（散在+），CD30（散在+），Ki-67（約30%+），CD68（+），ALKP80（-），EMA（-），CD3（+），CD20（灶狀+），Pax-5（灶狀+），Bcl-2（灶狀+），CD21（灶狀+），CD23（灶狀+），CD10（-），CD5（+）。

3.分子病理結果：EVB*（+）。

圖1 顯微鏡下淋巴結組織病理切片

討論

APTT延長不外乎以下幾種情況：1.內源性凝血因子缺乏；2.含有凝血抑製物（包括抗磷脂抗體和凝血因子抗體）；3.應用肝素。本案患兒連續多次APTT單獨延長（見圖2），沒有出血表現並排除應用肝素，兩次APTT糾正實驗均未糾正（Rosner指數>11.0為未糾正，Rosner指數<11.0為糾正），2次1:1混合血漿孵育後APTT分別延長2.8秒、4.2秒（>3.0秒提示存在時間溫度依賴性凝血抑製物如Ⅷ因子抑製物，見圖3），且凝血因子大致正常，因此可以判斷該凝血抑製物為抗磷脂抗體。該患兒的抗心磷脂抗體、抗β₂糖蛋白-Ⅰ抗體陰性，狼瘡抗凝物的檢測陽性（見圖4），可進一步診斷血漿中含有狼瘡抗凝物，干擾APTT實驗，導致結果升高。

圖2 患兒住院期間檢測的凝血四項

圖3 患兒兩次糾正實驗

圖4 患兒狼瘡抗凝物檢測

圖5 APTT延長分析流程圖

那麼，狼瘡抗凝物陽性為什麼會使APTT延長呢？

狼瘡抗凝物(LA)是抗磷脂抗體（主要有狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體、抗β₂糖蛋白-Ⅰ抗體）家族成員之一，是一組能與負電荷磷脂及磷脂蛋白質複合物相結合的lgG／IgM型免疫球蛋白。LA可作用於凝血酶原複合物(Xa、Va、Ca²⁺及磷脂)和Tenase複合體(IXa、Ⅷa、Ca²⁺及磷脂)，導致磷脂依賴的凝血試驗時間（如APTT、DRVVT、SCT等）延長。而我們所用的APTT檢測原理是將標準數量的兔腦磷脂和特定激活物（我室所用試劑含有的激活物是矽土）加到血漿中，經過孵育後，加入適當濃度的鈣離子，測定其纖維蛋白凝塊形成的時間，因此用APTT監測血漿凝固要具備三個條件：磷脂、激活物、鈣離子，三者缺一不可。當血漿中含有抵抗磷脂的LA且所用試劑的激活物是對LA敏感的矽土時，血漿凝固時間勢必會延長，其實這是LA對磷脂依賴的體外實驗的影響。在體內，LA可激活血小板和(或)通過糖蛋白-Ⅰ結合，誘導黏附分子、組織因子表達及補體活化而產生血栓前狀態，促進血栓形成GPI的存在與陽性LA的患者具有高血栓形成風險。LA也存在於惡性腫瘤、感染、使用藥物等患者體內，正常人也會出現一過性LA陽性。大多數醫生認為含有LA是一種良性疾病，常有短暫的病程，缺乏明顯的臨床問題。本例患兒EB病毒感染、淋巴瘤並使用藥物可能是導致LA陽性原因，因此，雖然患兒APTT明顯延長、但LA陽性且無出血傾向，有創性檢查不會有出血不止的問題。可對患兒定期隨訪，治療原發病同時定期檢測LA。

關於LA的研究多在成年人群中進行，兒科年齡組有關LA的資料較少，LA檢測的重要性日益凸顯。對於單獨APTT延長的大多數患者而言，無出血表現、無既往出血史或家族史、未使用抗凝藥物，可考慮其體內含有凝血抑製物，可行APTT糾正實驗判別下一步方向，需要時再行狼瘡抗凝物檢測予以確認。還有，1.當患者FⅫ、激肽釋放酶原（PK）、高分子量激肽原（HMWK）缺乏時同樣沒有出血表現且APTT延長；2. LA陽性有出血表現者見於抗磷脂綜合征血小板減少和兒童低凝血酶原血症-狼瘡抗凝物綜合征。但是上述情況罕見。

結語

對於本例患兒的確診，只有行完整淋巴結切除術做病理診斷才是金標準，但APTT顯著延長有創檢查能否出血不止，臨床醫生尋求了實驗室的幫助。實驗室根據APTT、APTT糾正實驗、LA、凝血因子等的檢測結果給予完整解讀，至此打消了醫生不敢手術的顧慮。臨床需要實驗室的檢驗結果，實驗室也要很好地予其解讀，更好地輔助臨床。當前，檢驗項目繁多，臨床與實驗室不再是獨立的個體，而是你中有我，我中有你的融合關係，溝通是重要的橋樑，橋樑搭建好了，問題就容易解決。

在此感謝兒科、病理科各老師提供的幫助！

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