細數那些年在心內科踩過的坑

人非聖賢，在臨床工作中，我們不可能完全杜絕這樣那樣的失誤出現。那麼在心內科值班過程中，你曾經出現遇到過哪些疑難病例或棘手問題，是如何處理的呢？

避免失誤的再發生，以警戒後來者再犯，就是本文最大的意義之所在。

剛開始倒班的時候，隻覺得用利尿劑會影響離子，沒有其他特別的概念。有次接管了位老患者，原發病倒還平穩，加上之前也管過，就沒過於在意。住了大概八九天，忘了因為什麼查了個離子，鉀離子二點幾！趕緊補鉀！

後來回頭看才注意到，老太太住院期間飲食一直很差，原來飲食差也會導致低鉀。雖然這個道理說出來誰都懂，但對年輕醫生來說也是個不可輕視的經驗教訓。

我在武漢協和醫院心內科進修上夜班時，急診收入胸痛患者，大約 25 歲，心音聽較遙遠。考慮心包積液，由於我剛從風濕免疫科轉來，除了考慮結核，我還考慮有沒有紅斑狼瘡引起心包積液的可能。

於是第二天全部查了多核抗體，晚上結果到，果真是。非常有成就感，還受到主任誇獎。

曾收治一位 50 多歲男性患者，因為「活動後胸悶、上一層樓都非常困難」就診。入院後查膽固醇升高、外周動脈粥樣硬化、高血壓等，考慮冠心病。

給予相應治療，癥狀緩解不明顯。活動後胸悶行心電圖無明顯 ST-T 改變，冠脈造影陰性。後懷疑肺部疾病，肺 CT、肺功能均正常。大家考慮什麼？

最後發現這個患者睡眠呼吸暫停很重，在耳鼻喉科給予相應治療後，癥狀好轉出院。

記得以前有位患者，因心律慢來住院（患者家屬也是學醫的，只不過不是心內科）。一來就說，我們來就是為了裝起搏器的，我們已經在 XXX 醫院找專家看過了，態度非常強硬。

當時覺得壓力挺大，有點被動，但帶我的三線說不急，先查個甲功再說。我還很不理解，患者家屬意見也很大。結果甲功報回來，一看是個甲減。給甲狀腺素片補了幾天，心律就慢慢上來了，起搏器也不用裝了。

教訓：

1）遇到家屬或患者本人是學醫的時候，不要聽他指手畫腳！否則說不定就被帶到溝裡去了。而且該做的檢查一定要做到，否則萬一出了什麼事，學醫的家屬一紙訴狀就能告得無法翻身。

2）甲功很重要，遇到某些心律過慢或過快的問題，思路也要往甲狀腺功能上想一想。

曾經遇到位女患者，自稱有冠心病，但說的癥狀神叨叨的，既凌亂又沒什麼聯繫，而且每次都不一樣。發作心電圖未見異常，運動試驗陰性，當時一致考慮是癔症。但患者堅持要求做造影，考慮到她有家族史，而且已絕經，也就同意她做了。結果一做居然是個三支病變。

與此相反的還有一個女患者，說的癥狀簡直和心絞痛教科書上寫的一模一樣，結果造影結果一切正常。

教訓：女性患者自訴的心絞痛癥狀可靠性較男性要差，不要隨便下個癔症給忽視了。

經驗 6

再說個電解質的問題，有一次和我同組的進修大夫管了個心衰患者，一直都有輕度電解質紊亂。有天下午，檢驗科把電解質單送來，血鉀才 1.4 mmol/L，血鈉 106.5 mmol/L，那進修大夫大吃一驚，立即下醫囑讓護士補鉀補鈉。

剛好我出門路過重病室門口看了一眼，結果發現那患者正坐在床上一邊吃東西一邊興高采烈地和家屬聊天呢。馬上去和護士說先不要補，又急查了電解質，發現是正常的，是前一張單子報錯了。幸虧沒補，要不然直接補成高鉀了。

教訓：

檢驗結果一定要結合臨床癥狀表現，每天要多到病房去看看患者，癥狀才是最重要的，不要對著檢驗檢查結果下醫囑。這些都是很瑣碎的事，卻很容易被忽視。

總之心內科就是一句話：小心小心再小心，凡事多長個心眼，寧可往最壞的地方想，總比麻痹大意漏掉了要好。

值班時護士半夜來叫你，說患者不舒服，不要爬起來就去拿心電圖機，也不要空手赤腳的去患者床前，記得帶上聽診器和血壓計。到了患者身邊一定先看生命體征，然後再說別的。

教訓：

1）值班時先看看，有幾個重患者，目前是什麼狀況，可能出現什麼問題。

2）然後檢查心電圖機電量是否充足？裡面有紙沒有？找到一個血壓計，和心電圖機放在一起，把這兩者都放在觸手可及的地方（當然你自己的聽診器和手錶也一定放在手邊）。有什麼情況，一伸手就可以把兩者一起抱到患者床前。

在科裡真的見過有醫生急急忙忙衝到患者床前，然後需要做心電圖，又轉身去拿機子，等把導聯線接到患者身上了，突然發現機子裡沒有紙了，再回去拿紙。患者要真有個啥，等他折騰完了估計患者也不行了。

還有 PCI 術後患者一般都會製動數小時，之後起床活動時突然出現胸悶、氣短伴全身大汗，同時血壓下降，這種情況下千萬不要忘了考慮肺梗塞。

幾年前在值班時，有位經常住院的風心病患者，又因為「喘息，不能平臥」入院。雙肺聽診不滿意，立即予以強心、利尿、擴血管等糾正心衰。但癥狀不見緩解。立即查X光，顯示氣胸！立即於胸外科行閉式引流。

這件事使我時刻記在心，診斷心衰時注意除外氣胸，切記！

曾診治一位陣發胸背疼痛患者，發作時心電圖有 T 波變化，含化硝酸苷油有輕度緩解，按冠心病治療兩天，患者仍陣發疼痛，再查患者背部皮膚出現三粒簇集皰疹。頓悟，疼痛乃皰疹所致。

前天夜班收了個 PSVT 患者。該患者男，26 歲，接診時訴心悸、胸悶，無胸痛、昏厥、氣急。否認既往反覆發作史。查體：Bp 120/80 mmHg，自主體位，呼吸平穩，肢冷，無大汗，唇無紫紺，頸靜脈無怒張，兩肺無濕羅音。心率 136 bpm，律齊，各瓣膜聽診區無病理性雜音，無奔馬律。心電圖為 PSVT。

處理：予心電監護，開放靜脈通道，吸氧。先用一次性筷子刺激咽喉，無效；再予深吸氣後屏氣再深呼氣，也沒用；再先後用維拉帕米）普羅帕酮均無效。這時候，我心裡著急了。

再測血壓，為 110/70 mmHg，看看患者一般情況還好，電復律犯不著。忽然想起導師說過，對 PSVT 患者，單獨使用刺激迷走神經或藥物可能效果不大好，如果使用藥物後再刺激迷走神經，可能效果更好。

當即再先用一次性筷子刺激咽喉，無效；再囑患者深吸氣後屏氣再深呼氣，心律一下子轉為竇性心律。

教訓：

1）治療 PSVT 患者，如果使用藥物後再刺激迷走神經，可能效果更好。

2）刺激迷走神經有多種方法，患者可能隻對其中一種方法敏感。所以，當一種方法無效時，不要放棄，再試試別的辦法。

我是個消化科大夫，提點建議。對於住院患者，如果需要下胃管，在放置胃管後指導家屬喂飯和水後一定要半臥位，防止吸入性肺炎。

試想一下我們正常人吃了飯喝水後躺著都會反流，更何況是放胃管後，本身食管和胃的上口都有縫隙關不嚴了，所以容易反流。再者，進食量水加飯每餐最好不超過 200 ml，可以少吃多餐。重症患者細心很重要。

前幾天接診一女性患者，60 歲，突發胸痛伴左側肢體運動不靈活 1 小時來診。測血壓 80/50 mmHg，心率 50 bpm，心電圖示下壁心梗，STⅡⅢ avF 抬高 1mV，Ⅲ avF 有病理性 Q 波，急查頭顱 CT 正常。

入院後再次查體，左側肢體運動不靈活較前有好轉。診斷：急性冠脈綜合征，急性心肌梗死；短暫性腦缺血發作？

如何治療呢？總覺得這患者挺怪的，立即請示主任後，建議胸部 CT，結果是主動脈夾層，已經撕到頸動脈了，立即轉院，後來隨訪到上級醫院後很快就沒了。

該患者考慮是陳舊性心梗。

教訓：如果胸痛和偏癱同時出現，首先應想到夾層可能！切忌立即溶栓！

我們每個人似乎都有類似或相似的事情發生，有些避免了，有些發生了，有些正在面臨。

最後總結一下：

1）不管什麼事情都不能拖，因為患者不會給機會等你到第二天。

2）對重症患者、高齡患者，「下手」不要太重。

3）工作中應在常規入院時馬上心電圖檢查，並作肌紅肌鈣蛋白檢測，以免遺漏。

4）問病史及查體永遠是正確診斷的基石，這些基本功必須從做住院醫師起打牢基礎！

5）要做好一名心內科醫生，首先要知道病情的輕重；其次，要注意患者內環境的平衡；然後，要建立每個疾病和癥狀的鑒別診斷思路。這樣臨陣才會有條不紊。

6）遇到家屬或患者本人是學醫的時候，不要聽他指手畫腳，否則說不定就被帶到溝裡去了，該做的檢查一定要做到。

7）極其重要：檢驗結果一定要結合臨床癥狀表現，每天要多到病房裡去看看患者，癥狀才是最重要的，不要對著檢驗檢查結果下醫囑。

8）值班時先看看，有幾個重患者，目前是什麼狀況，可能出現什麼問題，然後檢查心電圖機電量是否充足？裡面有紙沒有？

9）鑒別診斷！如處理之後癥狀不減輕，請及時開闊思路，鑒別診斷！

萬水千山總是情，點個 「好看」 行不行！！！