2018AHA 心肺復甦指南更新 | 要點速讀

11 月 5 日，Circulation 官網上發布了《2018 年 AHA 重點更新：心臟驟停期間及之後，立即進行高級心血管生命支持的抗心律失常藥物使用》、國際復甦委員會（ILCOR）：《2018 年心肺復甦和緊急心血管護理共識及治療推薦摘要》、《2018 年 AHA 心肺復甦和心血管急救指南更新：兒童高級生命支持》。

不僅優化了心肺復甦流程與管理（圖 1、圖 2），還總結了最近發表的關於在對難控制的室顫/無脈性室性心動過速（VF/pVT）心臟驟停患者電除顫過程中及之後立即使用抗心律失常藥物的臨床證據。編者對成人心跳驟停救治的更新整理如下，以供參考。

圖 1. 成人心臟驟停流程圖（點擊、放大可查看大圖）

圖 2. 成人心臟驟停循環流程圖（點擊、放大可查看大圖）

表 1. 圖片流程解釋

電除顫難復律的 VF/pVT 是指 VF 或 pVT 在一次電除顫後仍然存在或複發。抗心律失常藥物本身不能從藥理學上逆轉 VF/pVT，但其可輔助提高電除顫成功概率並減少心律失常的複發風險。一些抗心律失常藥物已經被證明可增加心臟自主循環恢復 (ROSC) 比率，但沒有一種被證實可增加長期生存率。理想的高級心臟生命支持 (ACLS) 乾預方法的流程，包括在心肺復甦期間使用抗心律失常藥物，以及在電除顫時藥物的選擇及使用時機，尚不清楚。2018 版更新的指南中總結了最新發表的相關證據，更新了推薦意見。

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藥物推薦更新點

1. 對成人 VF/pVT 心臟驟停患者心肺復甦過程中使用抗心律失常藥物的推薦意見（2018 更新）

胺碘酮與利多卡因推薦意見（更新）

對除顫無反應的 VF/pVT 患者，可考慮使用胺碘酮或利多卡因。對於有目擊者的心臟驟停，這兩種藥物可能尤其有用，因為給葯時間更及時（ⅡB 級推薦；B-R 類證據）；

鎂劑推薦意見（更新）

不常規推薦鎂劑用於成人心臟驟停患者（Ⅲ級推薦：無獲益；C-LD 類證據）；尖端扭轉型室速（如與長 QT 間期相關的多形性 VT）可考慮使用鎂劑（ⅡB 級推薦；C-LD 類證據）。這條建議與 2010 版 AHA ACLS 指南一致。

詳細說明

寫作組推薦胺碘酮或利多卡因可用於對電除顫無反應的 VF/pVT，主要是依據 1999 ARREST 研究顯示胺碘酮可增加 ROSC 及最近的 ROC-ALPS 試驗顯示利多卡因可增加 ROSC。

利多卡因的推薦劑量為首次劑量 1.0～1.5 mg/kg IV/IO，若需第二次給葯，劑量為 0.5～0.75 mg/kg IV/IO。雖然最近的臨床研究中利多卡因使用的劑量為標準劑量團注，但考慮到患者的安全性，推薦意見裡使用的是根據體重計算的劑量。胺碘酮的推薦劑量較前沒有更改。ROC-ALPS 與 ALIVE 臨床試驗均允許在低體重患者中適當減輕使用劑量。

寫作組重申了鎂劑不建議常規用於心臟驟停患者，除了尖端扭轉型室速可考慮使用。但後者的臨床證據品質較低，還需更多的臨床隨機試驗明確其作用。

目前存在一些對心臟驟停的治療中使用β腎上腺素受體阻滯劑的早期研究，其有效性還有待進一步的系統評價來評估。

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2. 心臟驟停患者 ROSC 後立即使用抗心律失常藥物的推薦意見（2018 更新）

β受體阻滯劑推薦意見——更新

缺乏足夠的證據支持或反對 ROSC 後早期（在第一個小時內）常規使用β受體阻滯劑。

利多卡因推薦意見——更新

缺乏足夠的證據支持或反對 ROSC 後早期（在第一個小時內）常規使用利多卡因。
若無禁忌證，當複發性 VF/pVT 的治療可能有挑戰性時，可在特定情況下（如在急救轉運期間）考慮預防性使用利多卡因（ⅡB 級推薦；C-LD 類證據）。

詳細說明

2018 ILCOR 系統評價旨在明確 VF/pVT 成功終止後預防性使用抗心律失常藥物是否有用。這種預防性方法包括在心肺復甦過程中持續給予抗心律失常藥物或在 ROSC 後為穩定此心律而啟動的抗心律失常藥物治療。目前在研究的藥物有 β 腎上腺素受體阻滯劑與利多卡因。

支持心臟驟停患者 ROSC 後立即使用利多卡因或 β 受體阻滯劑的證據不足以支持其常規使用，然而，寫作組考慮到一些特殊環境（如急救轉運等）下 VF/pVT 複發使治療更困難，這種情況下使用利多卡因可能可預防複發。同時支持或反對心臟驟停患者 ROSC 後常規啟動或持續使用其他抗心律失常藥物的證據也不充分。

總結

正如 ACLS 的 2010 版指南中描述的一樣，CPR 與電除顫才是提高 VF/pVT 患者生存率的有效方法。2018 版 ACLS 指南的更新推薦意見中電除顫難復律性 VF/pVT 時可選擇使用胺碘酮或利多卡因，而並非原版僅推薦胺碘酮作為一線治療。另外，對於理想的 ACLS 乾預流程，如抗心律失常藥物或血管加壓素的使用及其與電除顫相關的使用時機仍不清楚，還需要更進一步的研究明確。

本文作者：jiangyina lilyfighting

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編輯：建波楊源