黃疸鑒別診斷經驗分享

病例一

十年反覆黃疸、發熱、腹痛的病例

初次就診

患者女性，49歲。十年前曾因發熱、上腹痛，到醫院檢查血象稍高、肝功能總膽紅素（俗稱黃疸）偏高。

肝功能：總膽紅素初次檢查為65μmol/L，漸升高到105μmol/ L，谷丙轉氨酶100~200U/L，穀草轉氨酶100U/L左右。

肝炎病毒標誌物：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒抗體都是陰性。

超音波：膽囊壁稍增厚、毛糙，無膽囊結石。

當地醫院診斷：急性肝炎（病因未明）、慢性膽囊炎急性發作。

治療：給予保肝、退黃、降酶及抗感染、擴膽管治療。

轉歸：治療後病情好轉，總膽紅素及轉氨酶降至正常。

病情變化

十年間多次發作發熱（多為低熱，37~38℃）、黃疸、腹痛及全身不適。

血常規：隨著發作次數的增加，患者的血白細胞總數漸少，WBC 2.0~3.0×19/L，血紅蛋白降至108g/L以下，血小板也降至100×19/L以下。

肝功能：總膽紅素波動於50~100μmol/L。

病毒標誌物：多次檢查都是陰性。

CT及磁共振檢查：無膽囊結石和腫瘤。

最近一次就診

患者10年來奔走於多家醫院的感染科和肝病科就醫。本次入住我院，又進行了肝病科常見疾病的篩查，尤其是免疫性肝病如自身免疫性肝炎、原發性膽汁性膽管炎，以及鐵、銅代謝異常的疾病篩查，均為陰性。考慮其血象三系減少，進行了骨穿，骨髓檢查報告為：骨髓增生不良，漿細胞多見，考慮為多發性骨髓瘤可能性大。經血液科會診，轉科至血液科進行治療。

經驗分享：患者反覆黃疸發作且伴有發熱、血象減低，不能隻考慮肝膽病變，要拓展思路，要及時進行必要的肝外檢查，方能不漏診、誤診，使患者得以及時正確診治。

病例二

兒童期HBV感染患者黃疸持續升高

初次就診

患者男性，43歲，兒童期確診為B肝「小三陽」，多次查HBV DNA＜500copies/ml，肝功能基本正常。三十多年來沒做過治療。一年前，患者出現發熱，體溫最高達39℃，服用了頭孢類抗生素等，2個星期體溫恢復正常。在當地醫院住院，檢查提示「白細胞、血紅蛋白、血小板都明顯減低；超音波提示肝硬化、脾大；肝功能：總膽紅素54μmol/l，穀草轉氨酶65U/L，谷丙轉氨酶45U/L，白蛋白/球蛋白（A/G）倒置」。診斷為肝硬化、脾大、脾功能亢進。予以脾切除治療。

病情變化

術後2~3個月，患者病情穩定。之後皮膚及鞏膜黃染逐漸加重，總膽紅素漸升高到150μmol/L。當地醫院予以降黃疸及保肝治療，效果差。黃疸仍升高到230μmol/L左右，轉到A醫院，篩查甲、丙、丁、戊型肝炎病毒、EBV和CMV相關指標均為陰性，B肝兩對半仍為「小三陽」，HBV DNA＜500copies/ml，自身免疫性肝炎（AIH）及原發性膽汁性膽管炎（PBC）也不符合。進一步降黃疸治療仍無效，總膽紅素350μmol/L。

最近一次就診

患者於A醫院轉入我院，黃疸伴發熱，體溫最高達39℃，血象仍偏低（儘管做了脾切除），考慮黃疸、發熱原因不明，遂進行了骨穿、肝穿。肝穿報告經軍區總院病理科及上海瑞金醫院病理科等多家醫院專家會診後診斷為罕見的T淋巴細胞瘤（淋巴瘤）。

經驗分享：此病例提醒臨床醫生，有黃疸、脾大，不但要考慮有肝硬化的可能，也要考慮是否有肝外病變，尤其是術後血象「三系」仍偏低且伴有發熱、黃疸，也需要警惕淋巴瘤！

作者：馮艷紅 南京市第二醫院肝病科

來源：南京二院肝病科

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