晨起血糖一高就調整降糖葯？先區分這兩種現象

「蘇木傑反應」和「黎明現象」是糖尿病患者兩個常見的以早晨空腹血糖升高為主要表現的病理現象。這兩種病理現象的癥狀雖然十分相似，但治療方法卻截然不同。

很多糖尿病患者往往會將這兩種現象相混淆，一發現自己早晨的空腹血糖升高，就盲目地加大胰島素或降糖葯的用量，從而導致低血糖等嚴重不良反應的發生。因此，對於糖尿病患者來說，正確區分這兩種病理現象對他們安全有效地控制糖尿病具有十分重要的意義。

黎明現象

黎明現象 (Dawn Phenomenon) 是指糖尿病患者在夜間血糖控制尚可，且無低血糖的情況下，於黎明時分 (3：00～9：00) 出現高血糖或胰島素需求量增加的情況。

目前認為，清晨至早餐前血糖升高屬於黎明現象的範疇，而早餐後血糖的異常升高被定義為延伸的黎明現象。

1. 發生機制

黎明現象普遍存在於 1 型和 2 型糖尿病患者，其發生機制尚不確切，可能與黎明時分胰島素拮抗激素（糖皮質激素、生長激素、腎上腺素和去甲腎上腺素）增多、胰島素分泌不足有關。

健康人群中，在凌晨 1:00～4:30 時生長激素分泌達到高峰，4～6 點時皮質醇、腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增加，5:30 以後肝葡萄糖生成和外周葡萄糖利用同時增加，胰島素和 C 肽分泌也同時增加，因此健康人在凌晨時分血糖維持穩定。

而糖尿病患者，生長激素、皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素的分泌在夜間增加，但肝葡萄糖生成於凌晨 3:30 開始增加，血漿葡萄糖濃度同時升高，而外周葡萄糖利用並未同時增高，而是延遲到凌晨 5 點才開始增加，因此出現明顯的「黎明現象」。

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因此，在黎明時分的胰島素敏感性降低，同時肝葡萄糖生成增加和外周葡萄糖利用減少，是「黎明現象」的主要原因。

另外，糖尿病患者的「黎明現象」與凌晨生長激素的分泌有關。夜間生長激素的大量分泌使肝和肌肉胰島素敏感性降低，加重了胰島素抵抗，因此產生了胰島素需求量增加或早間高血糖的「黎明現象」。

除了生長激素的影響外，糖尿病患者的「黎明現象」可能還與胰島素樣生長因子結合蛋白（IGFBP-1）水準升高和胰島素樣生長因子 1（IGF-1）水準降低等多種激素有關。

2. 如何及時發現

黎明現象是糖尿病患者血糖管理的薄弱環節之一，及時、準確的血糖監測是發現黎明現象的前提。

糖尿病患者如果未能及時改善黎明現象，患者的餐前、餐後血糖水準會持續升高，進而使全天血糖升高，HbAlc 水準上升，進入高糖毒性的惡性循環，對糖尿病患者的血糖管理和併發症的防治產生不利影響。

3. 治療方案

為了能更好地控制血糖，應採用有針對性的治療方案控制「黎明現象」的發生。

從「黎明現象」的病生理機制出發，其治療方案的核心是恢復體內激素平衡。研究顯示使用生長抑素抑製夜間胰高糖素和生長激素的分泌高峰，避免「黎明現象」的發生。

（1）使用賽庚啶，其通過較強的抗組胺與抗 5-羥色胺作用，抑製垂體前葉分泌生長激素及促腎上腺皮質激素，可降低「黎明現象」幅度。

（2）使用甲吡酮抑製皮質醇也可改善「黎明現象」。

（3）選擇合適的糖尿病治療方案以控制晨間高血糖。

• 從藥物作用機制可以看出，通過睡前口服二甲雙胍抑製肝葡萄糖輸出可一定程度上控制「黎明現象」。

• 晨起口服磺脲類藥物通過刺激內源性胰島素分泌，維持門靜脈胰島素濃度，也有利於「黎明現象」的控制。

• 但若想更為有效地控制「黎明現象」，須滿足患者在黎明時分增加的胰島素需求，因此使用基礎胰島素是理想的選擇。

• 長效基礎胰島素類似物相比於人胰島素更加接近健康人群的胰島素曲線，作用時間長，可以在不增加劑量且不增加低血糖風險的情況下有效控制黎明時分的空腹血糖，從而有效抑製「黎明現象」的發生。

（4）晚上適當體育運動能夠改善胰島素敏感性，對降低晨起血糖大有幫助。消除自身的精神負擔，不要熬夜，改善夜間睡眠質量對改善黎明現象亦有一定作用。

蘇木傑反應

蘇木傑（Somogyi）反應是指糖尿病患者低血糖後引起的高血糖反應。

主要是由於降糖藥物使用過量而導致夜間低血糖反應後，機體為了自身保護，通過負反饋調節機制，代償性地使具有升高血糖作用的激素 (如胰高糖素、生長激素、皮質醇，兒茶酚胺類等) 分泌增加，血糖出現反跳性升高。

蘇木傑反應是一種繼發於嚴重低血糖之後的反跳性血糖升高。該反應實際上是人體對低血糖的一種保護性調節。

1. 發生機制

蘇木傑反應發生的機理是：當一個人由於某種原因出現低血糖後，其體內升血糖激素（如生長激素、糖皮質激素）的分泌量就會增加。

這些升血糖激素會促進人體內肝甘糖的分解，使血液中葡萄糖的水準升高，以幫助機體糾正低血糖。

身體健康的人其胰島 β 細胞的功能正常，當其血液中葡萄糖的水準升高時，其體內胰島β細胞就會分泌足夠的胰島素，使其血糖的水準保持在正常的範圍內。

因此，身體健康的人即使發生了低血糖反應，也不會出現血糖反跳性升高的現象。

而糖尿病患者其胰島 β 細胞功能減退，當其血液中葡萄糖的水準升高時，其體內胰島 β 細胞無法分泌出足夠的胰島素來降血糖。

因此，糖尿病患者在出現低血糖後，其血糖水準就會反跳性地升高。

蘇木傑反應多發生在應用胰島素治療的糖尿病患者，由於蘇木傑反應常以早晨空腹血糖升高為主要表現。

大部分糖尿病患者會覺得胰島素應用劑量不夠，因此而增加睡前胰島素用量，進一步造成這種低血糖後高血糖現象，使得血糖極難控制。

2. 如何及時發現

臨床如發現患者血糖波動大且空腹血糖較高同時伴有如下現象應高度警惕蘇木傑反應：

• 經常晨起頭痛、噁心；

• 常在夜間睡眠中出現心悸、多汗、噩夢、乏力等低血糖癥狀；

• 患者體質消瘦糖類攝入又過少；

• 尿常規檢查尿糖和尿酮體波動幅度大；

• 胰島素用量加大後，早餐前高血糖反而得不到控制。

雖然出現蘇木傑反應和黎明現象的糖尿病患者都表現為早晨空腹血糖升高，但他們患病的原因不同，故採用的治療方法也是不同的。

因此，糖尿病患者在出現空腹血糖升高時，應先進行鑒別診斷。

鑒別蘇木傑反應和黎明現象的方法是：進行動態血糖監測，不僅是因為這為調整胰島素治療方案提供了精確的數據資料，還因為它讓患者對自己的病情更加了解。

考慮到經濟因素，也可通過監測 0 點，2 點，4 點及 6 點血糖來代替。如果患者在黎明前出現了低血糖的癥狀，就說明其出現的空腹血糖升高的現象是蘇木傑反應。

如果患者在夜間沒有出現低血糖的癥狀，而是表現為血糖逐漸升高，其出現的空腹血糖升高就是黎明現象。

3. 治療方案

一般來說，出現蘇木傑反應的糖尿病患者應酌情減少晚餐前（或晚上睡覺前）降糖葯或胰島素的用量，並可在晚上睡覺前適當地加餐，以免因夜間發生低血糖而導致早晨空腹血糖反跳性升高。

而出現黎明現象的糖尿病患者，則應適當地增加晚餐前（或晚上睡覺前）降糖葯或胰島素的用量，以控制早晨出現的高血糖。

綜上所述，糖尿病患者出現蘇木傑反應和黎明現象的癥狀十分相似，但治療方法卻截然相反。糖尿病患者在出現早晨空腹血糖升高的癥狀時，應先進行鑒別診斷，然後再根據病因進行治療。

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