2019美國糖尿病診療標準3大亮點解讀丨楊文英教授專訪

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文丨玉醬來源丨醫學界內分泌頻道

不久前，美國糖尿病協會（ADA）在Diabetes Care雜誌上發表了《2019年糖尿病診療標準（Standards of Medical Care in Diabetes 2019）》（以下簡稱為「新版診療標準」）。這份診療標準內容十分豐富，包括糖尿病分類和診斷、如何預防和延緩2型糖尿病的發生、綜合醫療評價與併發症評估、糖尿病生活方式管理、血糖控制目標、糖尿病注射或自我血糖監測技術、2型糖尿病的肥胖管理、糖尿病藥物治療、心血管疾病和風險管理、微血管併發症和糖尿病足護理，以及老年、兒童、青少年和妊娠患者的特殊管理等多方面內容。

醫學界內分泌頻道已在新版診療標準推出後第一時間對其部分內容進行編譯（詳見鏈接：2019年《ADA糖尿病診療標準：併發症》有這3點更新！《2019ADA糖尿病診療標準：生活方式乾預》5大更新，快照做！）但浩浩蕩蕩200多頁的檔案中，最值得我們關注的有哪些內容呢？我們特請到糖尿病領域權威專家加以解讀。

原中日醫院內分泌代謝病中心主任楊文英教授對ADA的這份新版診療標準作出了述評。楊教授指出，2018年有兩份指南/共識是公認較為權威且對現有的2型糖尿病治療路徑做出較大更改的，其一就是ADA診療標準，另一個則是ADA/EASD（歐洲糖尿病研究協會）2型糖尿病高血糖管理共識。兩份指南/共識內容相仿，都包含近幾年的若乾種降糖新葯心血管安全性大型試驗的優效結果，並根據這些結果將新葯的使用方法加入了降糖治療路徑。她認為，ADA新版診療標準主要有以下3個亮點：

降糖目標個體化

首先，不管新老2型糖尿病患者，新版診療標準推薦以二甲雙胍為治療基礎，在生活方式乾預和二甲雙胍治療基礎上，達到個體化血糖控制目標值。若不能通過二甲雙胍單葯治療使血糖達標，則考慮聯合用藥。新的診療標準放棄了原先糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%的統一目標值，而以個體化的血糖目標值替代。實際上，不同年齡、不同併發症、不同伴隨狀況下的糖尿病患者，血糖控制目標也是不盡相同的。放棄統一降糖目標這一細微改變，體現了個體化的治療需求。

新葯使用證據足

關於聯合用藥，新版診療標準有兩點建議：2型糖尿病伴有動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性心衰或慢性腎病的患者，優先考慮有心腎保護循證證據的用藥，若是ASCVD為主則優先考慮胰高糖素樣肽-1激動劑（GLP-1 RA），不能使用這類藥物或用藥效果不佳者再考慮使用鈉葡萄糖共轉運蛋白抑製劑2（SGLT2i）；若是伴有心衰、慢性腎病為主的患者，建議優先選擇SGLT2i。

這樣的建議是基於這兩類藥物長期應用中積累的心血管安全陽性證據給出的。例如，各種SGLT2i藥物均有心衰住院風險降低等確鑿證據。這樣的建議給了我們非常明確的指引。從降糖角度來說，各類藥物的效果是相似的；但有併發症風險減小相關證據的藥物僅有GLP-1 RA和SGLT2i這兩類。這也是新版診療標準的一點重要更新。

患者需求全覆蓋

此外，針對僅有2型糖尿病、尚無併發症的患者，新版診療標準也作出了明確指導：對於低血糖風險較高的患者，降血糖的同時要避免嚴重低血糖，應聯合使用低血糖風險較小的藥物，如二肽基肽酶4抑製劑（DPP4i）、SGLT2i、噻唑烷二酮類藥物（TZDs）；超重或肥胖、有減重需求的患者，應聯合使用有減重（或不增加體重）效果的藥物，如DPP4i、SGLT2i；經濟狀況較差的患者，則可選用磺脲和TZDs等性價比較高的傳統老葯。可以說，新版診療指南的一大改革就是更多地考慮到了不同類型患者的獨特需求，並進行了有針對性的指導。

楊文英教授表示，我國目前尚缺乏這些降糖新葯的大型循證研究證據，2型糖尿病一線用藥依然是二甲雙胍以及糖苷酶抑製劑或胰島素促泌劑。我們的改革在於，二線聯合用藥包括進來了注射用藥（GLP1 RA或胰島素）。至於伴有ASCVD、慢性心衰等併發症的2型糖尿病患者用藥，指南中尚未作出相應更改。不過，在不存在藥物使用種族差異的情況下，我們可以參考國外指南/共識中關於降糖新葯的循證證據，並酌情使用。

楊文英教授

楊文英，主任醫師、教授、博士生導師，曾任中日醫院大內科主任、內分泌代謝病中心主任、院學術委員會主任，中華醫學會糖尿病學分會主任委員。現任亞洲糖尿病學會副主席，《中華糖尿病雜誌》創刊主編、榮譽主編及榮譽總編輯。2012年榮獲北京市科技進步一等獎、中華醫學會科技進步二等獎，2013年榮獲亞洲糖尿病學會（AASD）糖尿病流行病學獎，2015年中華醫學會糖尿病學分會科學貢獻獎。近年在國內外知名核心期刊發表論文450餘篇。

參考文獻:

American Diabetes Association. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Medical Care in Diabetes—2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S34–S45.

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