肝功能一直正常的乙型肝炎患者會罹患肝癌嗎？

文 · 蔣衛民

復旦大學附屬華山醫院感染科

一、免疫活動期B肝患者必須進行抗病毒治療

免疫活動期指的是HBVDNA水準較高且肝功能反覆波動的慢性乙型肝炎患者，其發生肝硬化或肝癌的風險很高。《慢性乙型肝炎抗病毒治療指南》指出，對於e抗原陽性的患者，其轉氨酶水準高於正常值兩倍以上，並且HBVDNA水準≥10⁵copies/ml，e抗原陰性的患者，HBVDNA水準≥10⁴copies/ml的患者，建議啟動抗病毒治療。其目的是延緩疾病進程，降低肝硬化和肝癌發生的風險，從而最大限度地保證慢性乙型肝炎患者的生活質量，延長生存時間。

二、免疫耐受期慢B肝患者可以暫緩抗病毒治療

肝功能始終正常且HBVDNA處於較高水準的慢性乙型肝炎患者稱為免疫耐受期。《慢性乙型肝炎抗病毒治療指南》規定對於免疫耐受期患者可以暫時不抗病毒治療，密切隨訪或者做肝臟活檢，如果Knodell評分炎症分級≥G2和纖維化分級≥S2時，再考慮進行抗病毒治療。因此，許多人錯誤地認為，乙型肝炎患者只要肝功能正常，無論其HBVDNA高低如何，都無需抗病毒治療，不會導致肝硬化和肝癌。

三、免疫耐受期乙型肝炎患者仍可能進展為肝癌

韓國有一個隊列研究將2000年至2013年明確沒有肝硬化的慢性乙型肝炎患者，均為e抗原陽性，轉氨酶水準均正常，HBVDNA水準均高於10⁵copies/毫升以上者413例。對照組1497例為免疫激活期患者，也就是HBVDNA水準高，並且轉氨酶水準均大於80U/ml，對照組都採用了核苷類藥物治療。兩組比較發現，雖然轉氨酶正常組，其年齡顯著低於轉氨酶異常（對照）組，按道理年齡越輕，越不容易罹患肝癌。但不幸的是，轉氨酶正常組，由於不使用核苷類藥物抗病毒治療，其肝細胞肝癌的發生率居然高於對照組，而對照組雖然HBVDNA水準較高，並且轉氨酶水準也高於正常值，但由於堅持抗病毒治療，其肝細胞肝癌的發生率遠遠低於轉氨酶正常組。因此，對於高病毒載量但肝功能正常的人群，也要注意及時啟動抗病毒治療。

四、免疫耐受期患者如何抗病毒治療

那麼，是否對於免疫耐受期患者應啟動抗病毒治療呢？事實上，即使肝功能正常，但是在高病毒載量的人群中，仍有百分之三十至百分之六十的人出現肝臟炎症和纖維化的進展。因此，對於這一部分人群，我們應積極動員其儘快進行肝組織活檢，以明確病理診斷。如果肝臟病理顯示其炎症程度在2級以上（包括2級），或者炎症加纖維化評分在4分以上（包括4分），則應該及時啟動核苷類藥物進行抗病毒治療，無需等待。2017年歐洲肝病指南規定，對於30歲以上的免疫耐受期慢性B肝患者，應儘早啟動抗病毒治療。此外，對於有肝癌家族史及肝硬化家族史的慢性乙型肝炎患者，筆者認為一旦出現HBVDNA陽性，應儘早啟動抗病毒治療，否則患者發生肝細胞肝癌的可能性很大。