經方臨床醫案練習【638期】

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今日練習

李x x，女，15歲。病起於外感，高熱（39.5℃ ），頭痛，肢體酸楚。至五六日後，突發上腹部疼痛，午後發熱更甚，切脈弦緊有力，舌質紅絳而苔膩，皮膚亢熱，腹部板硬疼痛拒按，大便已七日未解，小便短赤，時發譫語。

處方：——。

答案下期公布

上期答案：桃核承氣湯

上期原醫案

杜x x，女，18歲。因遭受驚嚇而精神失常，或哭或笑，驚狂不安。伴見少腹疼痛，月經衍期不至。舌質紫暗，脈弦滑。此乃情志所傷，氣機逆行，血瘀神亂。桃核承氣湯主之：桃仁12克 桂枝9克 大黃9克 炙甘草6克 柴胡12克 丹皮9克 赤芍9克 水蛭9克 二劑。葯後經水下行，少腹痛止，精神隨之而安。

按語

在《傷寒論》中，張仲景用桃核承氣湯治療「熱結膀胱」證，以「少腹急結，其人如狂」為主要臨床表現。本證的病機構鍵在於下焦蓄血，瘀血與邪熱相結。從臨床實際情況來看，多與婦女經血瘀阻有關，如瘀熱閉經，少腹硬痛而心情煩躁或如狂者，服用本方多有療效。另外，產後惡露不下，瘀血內阻而見喘脹欲死，或精神狂妄者，亦可使用本方。本方還可與桂枝茯苓丸交替使用，治療婦女症瘕痼結；若與大柴胡湯合用，則應用範圍更廣，凡是胸腹脅肋疼痛，以兩側為主，每遇陰雨寒冷而痛勢加劇，或有跌撲損傷病史者，是為瘀血久停於內，無論其部位在上在下，皆能獲效。

臨床運用桃核承氣湯，還要注意以下幾個問題。一是瘀血內停，血絡受阻，心脈失養，往往見到精神及情志方面的異常，輕者煩躁、善忘，重者如狂、發狂。所以《內經》說；「血在上善忘，血在下如狂」。這是下焦蓄血的一個比較明顯的證候特點；二是從致病原因上看，雖然瘀血作為其主要的病因，但是驟然受到驚嚇，也往往是發生本病的一個重要誘因；三是本方有較強的瀉熱逐瘀的作用，運用時一定要以患者的體質壯實為前提，如果體質虛弱，則不能輕率使用；四是在服藥時間上，一般以空腹時為佳，因為病位在下焦，而桃核承氣湯又是攻下瘀血的方劑，所以，空腹服藥，有利於攻逐瘀熱。張仲景說：「先食溫服」，也就是這個意思。

學習經典

《傷寒論》第106條：太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。

各家論述

《醫方考》：桃仁，潤物也，能澤腸而滑血；大黃，行葯也，能推陳而致新；芒消，鹹物也，能軟堅而潤燥；甘草，平劑也，能調胃而和中；桂枝，辛物也，能利血而行滯。又曰：血寒則止，血熱則行。桂枝之辛熱，君以桃、消、黃，則入血而助下行之性矣，斯其治方之意乎！

《古方選注》：桃仁承氣，治太陽熱結解而血復結於少陽樞紐間者，必攻血通陰，乃得陰氣上承，大黃、芒消、甘草本皆入血之品，必主之以桃仁，直達血所，攻其急結，仍佐桂枝泄太陽隨經之餘熱，內外分解，庶血結無留戀之處矣。

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