抵擋湯中的水蛭到底應該用多少克？

抵當湯出自《傷寒雜病論》，由大黃三兩，桃仁二十個，虻蟲、水蛭各三十枚組成，是治療蓄血實證的經典方劑，全方具有活血通絡、逐攻瘀血之功效，用於熱血相結之蓄血重證，症見其人如狂、少腹硬滿、脈沉而結緩、身黃而晦暗無澤。方中水蛭、虻蟲破血逐瘀，尤善破除瘀積惡血；桃仁、大黃瀉熱化瘀，使瘀熱從下而解。《傷寒論》中「太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者」「太陽病，身黃，脈沉結，少腹硬……小便自利，其人如狂者」「婦人經水不利下……男子膀胱滿急有瘀血者」均為抵當湯的適應證。現代臨床常用此方治療腦血栓、腎衰竭、子宮肌瘤等瘀血性疾病。

水蛭藥性鹹苦平，有小毒，歸肝經，具有破血通經、逐瘀消癥功效，主治血瘀經閉、癥瘕積聚、跌打損傷、心腹疼痛等。《本草匯言》言其「逐惡血、瘀血之葯」，《醫學衷中參西錄》謂其「在破血葯中功列第一」。《絳雪園古方選注》釋：「水蛭能引領桃仁攻血，大黃下熱，破無情之血結」。可見仲景用水蛭皆取其破血逐瘀之功。水蛭與虻蟲往往相須為用，虻蟲走陽絡，水蛭走陰絡，配以大黃和桃仁，是仲景在應用蟲類葯攻逐瘀血時必用的一對臣使之葯。

據仲景原方記載，抵當湯用水蛭30枚，用於熱血相結之蓄血重證，抵當丸用水蛭、虻蟲各20個，共分4丸，服時「煮一丸」，相當於每次服用水蛭量為5枚，以峻葯緩圖，用於蓄血重證而病勢較緩者。筆者團隊曾經親赴仲景故鄉南陽對經方中水蛭用量進行了實地考究，在田間捉到30條活水蛭，濕重為72.5g；「熬」之後，乾重減為14.6g，因此可推測，仲景方中抵當湯的每日劑量可摺合為14.6g，抵當丸為4.86g。筆者臨證時使用水蛭粉沖服入湯劑，因有研究表明，高溫會破壞水蛭中的有效成分，故仲景原方中水蛭用量較大。使用粉劑沖服，可避免有效成分的破壞，因而大大節省了藥材，同時不失效力。筆者治療糖尿病腎病，常用劑量為3～6g，長期服用，未發生明顯不良反應。但臨證時，仍應依據病情病勢的不同隨證施量。

除水蛭外，方中大黃的劑量運用也值得關注，根據疾病的輕重緩急不同，大黃應選用合適的劑量，並以每日瀉下不超過2次為度。因抵當湯中使用大黃的目的，在於保持腑氣的通暢，使邪有出路，只要達到此效果，大黃的用量自可因人而異，不必拘泥。