民生調查｜精準治療 如何為腫瘤患者緩解痛苦？

圖說：復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科胡夕春主任正在對一位疑難病例的患者進行現場診斷 晚報記者 徐程攝（下同）

每年的4月15日至21日是全國腫瘤防治宣傳周。隨著「早發現、早治療」意識的普及、檢查設備的不斷更新、治療手段的日趨多樣化，惡性腫瘤已不再等同於「絕症」，如能早期發現，規範治療，部分早期腫瘤甚至可實現治癒。然而，仍有一部分腫瘤患者在忍受煎熬，有些患者甚至輾轉多家醫院、耗時一年半載，依舊無法得到確診，更談不上有效治療。對這部分腫瘤病人，是放棄，還是堅持？精準醫療時代已來，醫生又將如何為患者緩解痛苦？

抽絲剝繭為患者「斷案」

患乳腺癌5年多的唐女士（化名），病情一直較為穩定。突然有一天，她在頭頸部發現了一個腫塊，而且部位靠近口腔。外院醫生檢查發現，這個頸部腫塊來源不明，而她既患有乳腺癌又發現頭頸腫塊，病情複雜，所以推薦她去復旦大學附屬腫瘤醫院就診。

唐女士來到腫瘤醫院頭頸外科，醫生看到腫塊巨大，無法立刻手術，建議她去放療科治療。可放療科醫生接診後也認為，在頭頸這一特殊部位，放療難度太大了。醫生考慮到患者此前曾患過乳腺癌，懷疑是否可能是乳腺癌轉移，又讓她去乳腺外科就診。

隨後，患者又從乳腺外科輾轉到了腫瘤內科，終於在腫瘤內科主任胡夕春教授處停留了下來。面對這來源不明的頸部巨大腫塊，胡教授下決心要為患者做些什麼。他仔細詢問患者病史並讓她做了頸部腫瘤穿刺活檢。結果發現，頸部的腫瘤為鱗癌。胡夕春教授告訴唐女士，此前她的乳腺癌是腺癌的一種，其轉移病灶也只可能是腺癌。這個新發現的腫塊與乳腺癌轉移無關。

針對腫瘤類型做化療後，患者的腫塊明顯縮小了，已經符合做放療的條件。經過放療後，唐女士的腫塊縮小了，有望獲得手術的機會。她一度焦慮、無助甚至絕望，在經歷了輾轉於5個科室之間的煎熬後，現在終於稍稍安心。

這位患者的經歷，讓胡夕春教授記憶猶新。而腫瘤患者中，確實存在一部分特殊的患者，體內同時或先後發生兩種或兩種以上原發性惡性腫瘤的，被稱為「多原發惡性腫瘤」，約佔所有惡性腫瘤的0.4%～10.7%；臨床上另有約5%左右的患者病理診斷為轉移性實體瘤，但輾轉多個科室卻始終不能找到原發病灶。兩者在腫瘤患者中所佔比例雖不是很高，但在整個龐大的腫瘤患者中總數並不少，甚至有的患者一人患了5種癌症，哪一個是原發，哪一個是轉移都很難分辨清楚。由於無法實現精準治療，容易貽誤最佳治療時機。

2017年4月，胡夕春教授牽頭腫瘤醫院腫瘤內科成立多原發和不明原發腫瘤診治小組，由羅志國副教授擔任主診醫師。同年9月腫瘤醫院成立了多原發和不明原發腫瘤診治中心，胡夕春教授擔任中心主任。這個多學科診療平台專門接待腫瘤患者中的疑難雜症，幫助「無從診斷」的他們找到診斷的方向和治療的方案。

圖說：復旦大學附屬腫瘤醫院核醫學科室正在對患者進行影像拍攝

迎難而上不放棄每個病人

腫瘤內科羅志國副主任醫師告訴記者，「經常有患者拿著『多原發腫瘤』或『原發病灶不明』的病理診斷報告，在醫院裡不知所措。」出現這種情況，原因可能是檢測手段尚不夠充分、病理採樣不足、原發灶已去除、腫瘤廣泛轉移致使原發病灶難以辨認、腫瘤播散方式特殊、原發灶太小等。如何給出個體化多學科綜合診療方案，對醫生來說難度很高。這不僅需要強大的專業知識，豐富的臨床經驗，還有多學科疑難病例討論的機制，讓外科、放療科、婦科、放射診斷科、核醫學科、介入科、內鏡科、病理科等多個腫瘤學科參與進來，才能為這類患者明確可能的腫瘤來源器官，提供規範、合理、科學、最佳的綜合治療。

不久前，羅志國接診了一位80歲的安徽老先生，這位患者腹股溝淋巴結腫大，在當地已進行手術切除，活檢報告顯示為轉移性腺癌，建議針對攝護腺做進一步檢查，查到原發灶。但是在泌尿外科查下來，老先生的攝護腺並沒有問題，究竟是何處的原發灶引起了轉移呢？患者的女兒帶著父親找到羅志國。經詢問病史，悉心查體，羅志國發現在患者的陰阜處有一些小小的紅斑，羅志國內心有底了，這可能是paget"s病。這種疾病臨床上比較罕見，發病多為老年，像這位老先生一樣的患者，羅志國已經遇到了兩三例，由於病變部位較隱私，易與皮膚濕疹混淆，因而容易被忽略，出現了淋巴結轉移才去就醫。最後，活檢病理診斷證實了羅志國的猜測。

羅志國還遇到過一位右腋下以及右乳腺腫塊的女性患者，活檢病理提示轉移性腺癌，考慮來源於肺，建議對肺部做進一步檢查，但做了各類檢查，肺部就是沒有任何病灶。難道原發灶消失了？羅志國讓患者做了進一步的基因診斷，發現這名患者有EGFR基因突變，而恰好目前有針對這類突變的靶向藥物，且已納入醫保。如今，這名患者口服靶向藥物，病情控制較好。「儘管一度焦慮，找不到發病的源頭，但現在能控制住病情，可以安心接受治療，終於覺得自己不是『沒人管』的病人了。」患者十分感激。

圖說：復旦大學附屬腫瘤醫院的多科室專家醫生正在進行疑難病例的討論會

細心查體找到最佳方案

現在，腫瘤診斷的技術、手段十分先進，大多數情況下，病灶無處藏身，診斷明確後，患者的治療選擇越來越多。可醫學發展至今，對於腫瘤診斷來說，依然有一些環節只能由醫生才能完成。「我們已經有了PET/CT、磁共振、二代基因測序等先進檢查工具，但腫瘤診斷的最基本依據還是患者的癥狀和體征，有時候我們就是通過一些癥狀和體格檢查，才能發現疾病的蛛絲馬跡。」羅志國認為，要實現對腫瘤的精確診斷，除了要憑藉先進的技術手段外，更離不開臨床醫生的細心觀察、詢問和觸診。「望、觸、叩、聽」，仍是醫生的看家本領。

從2017年4月成立診治小組起步，到逐步形成多學科專家參與的診治中心，已累計接診患者超過2000人次，多學科討論患者超過600例。羅志國坦言，患者往往已經跑遍了多家醫院的多個科室，這類疾病的診斷難度大、時間跨度大，也遇到過不少令專家都「犯難」的病例，從接診到完善完成檢查、出具或者調整治療方案，甚至需要一個月的時間，臨床上甚至有一些患者，因為「等不了這麼長時間」而最終放棄了。所以，這不僅對醫生來說是考驗，對患者和家屬來說，更是心態的考驗。「但對大多數患者來說，只要信任醫生，我們最終會為患者找到最適合其本人的『藥方』。」

新民晚報記者 左妍