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十問十答——專家解答晚期肺癌患者最關心的問題

來源:中國醫學科學院腫瘤醫院

解答專家

李峻嶺

中國醫學科學院腫瘤醫院 內科 主任醫師

從事腫瘤化療專業多年,擅長肺癌的內科治療及綜合治療。

肺癌晚期有沒有必要做手術?

晚期肺癌一般包括兩部分,一部分是多發的遠處轉移,一般不推薦手術。另一種是肺部病灶是可以手術切除的,而轉移病灶是孤立的,也可以手術切除,對於這樣的肺癌是可以手術治療。除此之外,除姑息治療外,不考慮外科手術。

肺癌在什麼情況下要做靶向治療?

TKI這類藥物在臨床上的使用包括個方以下三面。1、一線使用,需要檢測EGFR的突變情況,有突變的患者可以首先使用TKI。2、二線及多線使用,現階段沒有要求一定要檢測EGFR突變情況。3、維持治療,數據顯示優勢人群的療效較好。

廣泛期小細胞肺癌如何治療?

廣泛期小細胞肺癌,治療以化療為主。化療不超過6個周期。對於維持治療現在仍有爭議。

低分化腺癌伴細支氣管肺泡癌成分,T2NOMO,IB期,需要化療嗎?

IB期的肺癌術後輔助化療仍有爭議。我在臨床實踐中對於有如下情況的患者推薦行術後輔助化療:1、腫瘤直徑超過4厘米;2、低分化;3、脈管瘤栓;4、腫瘤累計臟層胸膜;5、腫瘤距離切緣近;6、術前的PETCT提示SUV值較高。術後輔助治療的關鍵是患者的安全性,尤其是較早期的肺癌。易瑞沙用於輔助治療現在有醫生在嘗試,多用於IIIA的有EGFR突變的患者;相關的臨床科研也在進行,只是尚沒有結果。

對於承重骨的骨破壞,可以行局部的放射治療,包括預防性腦放療,低分化腺癌伴細支氣管肺泡癌成分。

肺癌的診斷

肺癌的診斷包括三部分。第一是影像學的診斷,最常見的是胸部CT掃描;有的患者檢查了X光發現肺部陰影,進而進行了胸部CT的檢查。

影像學的檢查主要作用是兩個,一個是發現原發病灶,第二個作用是分期。分期檢查是為了治療進一步的治療,如果病灶局限,可以行局部的治療手段包括手術及放射治療;如果病灶廣泛,治療以全身為主。是不是僅有影像學就可以診斷肺癌了呢?不是的,因此肺癌診斷的第二部分是最重要的,即細胞學或病理的診斷。細胞學及病理診斷包括查痰、支氣管鏡細胞及病理、肺穿刺活檢、縱膈鏡、以及必要時的開胸活檢。肺癌的治療主要是基於組織學類型,包括已經廣泛應用於臨床的EGFR突變檢測等。第三部分是臟器功能的評估。

非小細胞肺癌靶向藥物的一線應用

對於轉移性的非小細胞肺癌一線治療的選擇一般是推薦含鉑兩葯的聯合。這裡指的鉑類藥物包括順鉑及卡鉑。與鉑類聯合的藥物包括長春瑞濱、健擇、多西他賽、紫杉醇、培美曲賽等,日本的醫生也推薦開普拓聯合順鉑一線治療非小細胞肺癌。

現階段轉移性非小細胞肺癌治療的一個顯著的進展是靶向藥物的臨床應用,這裡所指的靶向藥物主要包括抑製腫瘤信號傳導的藥物和抗血管生成的藥物。前者主要指小分子的酪氨酸激酶抑製劑,臨床已經使用的有易瑞沙及特羅凱。

以前認為全世界的肺癌是一樣的,也就是說人種之間沒有特別的差異,美國人的肺癌和中國人的肺癌都可以用同樣的方法和藥物來治療,在臨床上關於肺癌的治療指引多是採用國外的標準。自從易瑞沙進入臨床以來,腫瘤臨床醫生髮現這個藥物不是對所有的人均有效,有些患者的療效非常好,有些患者則沒有效果。

哪些患者可能會對易瑞沙有較好的療效呢?

臨床觀察發現腺癌、女性、從不吸煙、以及亞洲人對易瑞沙的療效較好,這些患者被稱為易瑞沙的優勢人群。有人說,易瑞沙是上帝給亞洲肺癌患者的禮物。進一步的研究發現,患者腫瘤組織中如果有EGFR突變,即表皮生長因子受體的外顯子19和外顯子21突變,患者的療效會非常好。前述的優勢人群中EGFR的突變發生較高,達到60%左右,而中國人的EGFR突變明顯高於高加索人。現階段的治療對於一線選擇易瑞沙或特羅凱的患者,需要檢測EGFR的突變,有突變者可以選用。

轉移性肺癌一線治療選擇

有較少的一部分轉移性肺癌是可以通過局部治療的手段獲得治癒的。一種情況是患者發現有可手術的肺部原發病灶,同時存在孤立的顱內轉移病灶。第二情況與第一種情況相似,同時存在孤立的腎上腺轉移,或者是孤立的骨轉移,等等。對於這樣的患者,經過仔細的,全面的評估,對於兩個部位進行局部治療後,再行全身輔助性化療,可以最大限度的提高患者的長期生存時間,甚至獲得治癒。大多數的轉移性肺癌需要先行全身治療。肺癌不是單一疾病,而是一大類不同的亞型組合成的肺部惡性腫瘤的理念已經被廣泛接受。如果不考慮經濟因素,在轉移性肺癌的一線治療中,首選化療的所佔比例越來越小。EGFR敏感突變的患者,推薦首選TKI類的靶向藥物,例如吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼。二代TKI例如阿法替尼、達克替尼也在一線治療中取得較好的療效。對於敏感突變,同時合併耐葯突變,例如19外顯子突變合併t790m突變的患者,可以直接使用第三代靶向藥物,例如奧希替尼。

ALK陽性肺癌一線推薦克唑替尼,將來會推薦阿雷替尼等新一代ALK抑製劑。

ROS1陽性的肺癌患者推薦克唑替尼。

對於PD-L1表達到及超過50%的患者推薦免疫檢查點抑製劑例如帕姆單抗。

其它少見的驅動基因突變的患者,也可以考慮首選靶向治療,例如cMET14外顯子突變的患者可選擇克唑替尼治療。

對於沒有驅動基因改變的轉移性肺癌患者,推薦選擇化療。

對於非鱗癌非小細胞肺癌,如果沒有貝伐單抗禁忌症,推薦化療聯合貝伐單抗。

肺鱗癌患者不推薦使用培美曲塞及貝伐單抗。

肺癌腺癌若無EFGR基因突變還能吃易瑞沙麽?

對於既往沒有接受過化療肺的癌患者,初次使用易瑞沙建議檢測EGFR突變情況,如果有突變,推薦易瑞沙,如果沒有突變,不推薦首先使用易瑞沙。對於既往接受過化療的患者,目前的治療指引沒有要求一定要檢測EGFR突變情況。

肺腺癌Ⅳ期放化療後3個月複發怎樣繼續治療?

有如下建議經供參考。1、如有條件建議行PETCT檢查,看CT所示病灶代謝活性。2、繼續服用1個月後複查CT看病灶變化。3、也可以調整治療方案,推薦培美曲賽單葯化療。主要考慮您服用易瑞沙後一般情況的改善比較明顯,因此對肺部病灶的進展有些疑慮。骨掃描的假陽性比較多,一般不能用來評估腫瘤的治療效果。

肺癌該怎樣治療?

首先是細胞學或病理學的診斷,主要是查支氣管鏡或查痰。其次是分期的檢查,包括影像學的檢查。最後是患者臟器功能的檢查。早期肺癌建議手術治療,中期肺癌是化療聯合放射治療,其他以全身治療為主。

項目介紹

目前正在開展一項由信達生物製藥(蘇州)有限公司發起的「評估信迪利單抗±IBI305 聯合培美曲塞和順鉑用於經表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑製劑(EGFR-TKI)治療失敗的EGFR突變的局部晚期或轉移性非鱗非小細胞肺癌患者的有效性和安全性的隨機、雙盲、多中心Ⅲ期臨床研究(ORIENT-31)」。

信迪利單抗(研發代號:IBI308)是重組全人源抗 PD-1 單克隆抗體, IBI305 是重組抗血管內皮生長因子(VEGF)人源化單克隆抗體注射液。本研究目前已經獲得本院倫理委員會的審批。

參加標準

1.年齡18歲—75歲

2.組織學或細胞學證實的不能手術治療且不能接受根治性同步放化療局部晚期或轉移性(ⅢB、ⅢC或Ⅳ期)的非鱗NSCLC;

3.經EGFR-TKIs(如:吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、奧西替尼或其它已在中國上市的EGFR-TKI)治療失敗(基於RECIST V1.1,經影像學證實的疾病進展);

4.至少有一個可測量病灶作為靶病灶;

5.既往未接受過除 EGFR-TKI 以外的針對晚期非鱗 NSCLC 的系統抗腫瘤治療(包含局部和全身化療,以及抗 PD-1、抗 PD-L1、抗PD-L2、CTLA-4等免疫治療)。


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