關注2型糖尿病患者遠期預後，從聯用DPP-4i開始

醫生不僅要思考怎麼讓病人活下去，還得考慮怎麼讓病人活得好……

病例提供 | 華文進

江南大學附屬醫院（無錫三院）內分泌科主任

中國糖尿病總患病人數已達1.09億人，居於世界首位，但其中僅有39.7%的患者治療達標。糖尿病患者的治療達標率低下，主要原因是胰島功能損害和胰島素抵抗，研究表明，糖尿病患者的胰島β細胞數量和功能遠低於糖耐量正常人群。保護胰島β細胞、改善胰島功能、防止胰島素抵抗是提升患者預後的重要手段。

下面的病例將和各位同行探討如何在保證降糖效果的前提下，合理選擇藥物以達到保護胰島β細胞、改善胰島功能的目的。

病例

病例簡介

患者，男 49歲企業高管，

主訴： 反覆多飲、多尿8年，口乾乏力伴肢端麻木3月。

現病史：患者8年前無誘因出現多飲、多尿，尿量2500ml-3000ml，無多食、消瘦，於我院門診確診為2型糖尿病(T2DM)，合併有高血壓、高脂血症、脂肪肝等。

本次就診前降糖方案為：阿卡波糖 50mg tid，二甲雙胍緩釋片1000mg qd，平時不常監測血糖。

近3月患者自覺口乾多飲，乏力明顯，視物模糊，伴有消瘦，體重下降約5kg，自測隨機血糖13.5 mmol/L，且有雙側大足趾麻木明顯，時有刺痛，為系統診治於2018年11月收住入院。

既往史：高脂血症、高血壓病4年，脂肪肝3年。

個人史：生活欠規律，食慾強、應酬多，飲酒多，偶爾吸煙。

家族史：母親、哥哥有糖尿病史

合併心血管高危風險因素：體重偏胖、高血脂、高血壓。

是否合併心血管疾病：無

體溫：36.5℃；血壓：159/95mmHg；心率：86次/分；身高：175cm ；腰圍：102cm；體重：85kg ；BMI：26.6kg/m²

查體：

神清，精神可，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛及反跳痛。腎臟無叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音正常。

實驗室檢查：

心電圖：正常

肌電圖：雙腓淺神經感覺、神經傳導速度減慢

最終診斷

1）2型糖尿病：糖尿病周圍神經病變

2）高脂血症

3）脂肪肝

4）高血壓病(III級，高危)

診療思路

患者為中年男性，糖尿病病程較長（8年），伴周圍神經病變，高脂血症，同時合併高血壓III級高危。

患者糖化血紅蛋白（HbA_1c）控制不佳（7.9%），血糖控制不佳（自測隨機血糖13.5 mmol/L），生活不規律，因工作原因（應酬多）依從性差，有明確的心血管事件風險因素：偶爾吸煙、飲酒多、體型偏胖（BMI 26.6kg/m²綜上，患者需要儘可能平穩控制血糖，降低HbA_1c，降低體重，從而預防心血管事件發生。考慮到患者的生活習慣，需減少服藥次數，降低胃腸道副作用發生率。另一方面，T2DM是進展性疾病，患者胰島β細胞數量和功能顯著低於糖耐量正常人群，長期的T2DM患者β細胞數量更低（圖1）^[1，2]。所以，維持患者的β細胞數量、保護患者胰島功能對於提升患者遠期預後十分重要。

圖1：隨疾病進展，患者β細胞功能進一步下降

治療分析

▎ 初步治療方案：

低鹽、糖尿病飲食，適當運動；

服用降血糖、降血壓、調血脂等藥物。

HbA_1c指標是反映患者長期血糖控制的重要指標，在臨床上已作為評估長期血糖控制狀況的金標準，也是臨床決定是否需要調整治療的重要依據^[3]。2018年美國糖尿病學會（ADA）制定的《糖尿病醫學診療標準》推薦在二甲雙胍單葯治療不達標時可加用二肽基肽酶4抑製劑DPP-4i或其他降糖葯。沙格列汀是一種強效、選擇性DPP-4i，可以特異性延長對DPP-4酶的抑製，從而延長人體腸道Ｌ細胞分泌的胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）和葡萄糖依賴性促胰島素釋放多肽（GIP）的存在時間，降低血糖^[5]。該患者HbA_1c指標控制不佳，為患者增加沙格列汀5mg qd作為聯合用藥,以期平穩控制HbA_1c，預防心血管不良事件（心肌梗死等）發生。

▎ 隨訪結果及方案調整

治療1月後，患者訴無口乾多飲，胸悶胸痛等不適主訴，肛門排氣緩解，肢端麻木減輕。

監測空腹血糖5.8-6.1mmol/L，餐後6.3-7.6mmol/L，無低血糖發生（圖2）。

圖2：添加沙格列汀聯合治療後隨訪（專家提供）

患者血糖明顯下降，且血糖波動趨於平穩

為患者調整治療方案：

治療體會

患者正值中年，在工作和家庭中是重要的支柱，所以必須為患者考慮保護其胰島功能，提升他的長期生存和遠期預後。同時，糖尿病患者長期有效控糖也依賴於β細胞功能的留存。

二甲雙胍是T2DM的一線用藥，但二甲雙胍並不具備胰島保護的作用，有研究指出，使用二甲雙胍、磺脲類藥物或胰島素等進行治療，雖然早期能夠達到控制血糖的目的，但患者的β 細胞功能仍然會持續惡化^[6,7]沙格列汀通過增加和延長GLP-1和GIP的作用，同時作用於胰島內兩種重要功能細胞，改善β細胞功能和胰島素抵抗，實現針對糖尿病病因的治療，為長期可持續的血糖控制打下基礎（圖3）^[8]。

圖3：沙格列汀單葯治療24周，HOMA-2β改善12.1%，顯著優於安慰劑

研究表明，沙格列汀+二甲雙胍治療，患者空腹血糖、餐後血糖、HbA_1c均顯著下降，優於二甲雙胍單葯治療（圖4）^[9]。

圖4：沙格列汀+二甲雙胍治療，治療76周

各項血糖指標均顯著優於二甲雙胍單葯治療

綜上，添加沙格列汀作為二甲雙胍的聯合用藥不僅能夠更加有效地控制血糖，更能進一步保護患者胰島，改善患者的生存、生活質量。

華文進

主任醫師，教授，碩士生導師

江南大學附屬醫院（無錫三院）內分泌科主任

中國中西醫結合學會內分泌專業委員會委員

中國醫師協會中西醫結合內分泌專業委員會常委

中國中醫藥研究促進會糖尿病專業委員會委員

江蘇省中西醫結合內分泌專委會副主任委員

江蘇省中西醫結合糖尿病一體化診療專委會常委

中華醫學會江蘇省分會糖尿病專業委員會委員

無錫市中西醫結合內分泌專業委員會主任委員

南京醫科大學、南通大學及南京中醫藥大學兼職教授

參考文獻：

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僅供醫療相關人士參考