脊髓損傷的物理康復治療

脊髓損傷常造成癱瘓和其他功能障礙，包括膀胱、腸道、呼吸、心血管和性功能障礙，以及社會、經濟和心理方面的併發症。

脊髓損傷患者不僅需要初期的醫療護理和康復，同時也需要有利於輪椅移動的環境及合適的家庭護理、儀器、交通、工作及經濟支持。因此，脊髓損傷的處理十分複雜，涉及到專業的醫療機構、組織和政府服務部門。

來自澳大利亞雪梨大學的 Lisa A Harvey 受 Journal of physiotherapy 雜誌邀請，對脊髓損傷患者物理治療康復的原則以及常用物理治療效果的證據進行了綜述，該文發表在 2016 年 1 月的期刊上。內容主要集中於三方面：無力、攣縮及運動控制障礙。

脊髓損傷的類型

根據美國脊髓損傷協會（AIS）神經學分類的國際標準，脊髓損傷分為完全性和不完全性。完全性損傷定義為 AIS A，不完全損傷包括 AIS B，AIS C，AIS D 和 AIS E。該分類系統 1982 年制定，代替了原來使用的 Frankel 系統。完全及不完全損傷的區別在於 S4/5 節段的感覺及運動是否保留。

不管損傷水準以下感覺及運動功能如何，如果沒有肛門自主收縮（代表 S4/5 運動保留）和 / 或肛門感覺（代表 S4/5 感覺保留），則損傷為完全性。

各型不完全性損傷的評定取決於感覺及運動評估的細節。不同種類脊髓損傷的準確定義十分複雜，仍有不確定性及爭議。

處理原則

急性脊髓損傷的醫療處理主要是將進一步神經損傷的可能性降到最低以及獲得最佳恢復。無論是治療保守還是手術治療，首先需穩定脊柱。

該期物理治療的重點在於治療呼吸系統併發症以及預防長期臥床引起的繼發性骨骼肌肉問題。

患者臨床情況穩定後即可開始康復。康復以患者為中心，涉及一個團隊。康復的總體目標是使患者獲得滿意的生活並回歸工作。康復期物理治療的重點在於完成與目標相關的運動任務，如步行、推輪椅、轉移及使用上肢。

評定

脊髓損傷的評定十分重要，不僅與指定可實現目標有關，還可識別關鍵問題。例如，物理治療師可以對患者從輪椅到床的轉移能力進行主觀評定，從而識別潛在問題。

評定包括觀察和分析患者轉移時做出的嘗試，從而確定轉移過程中哪部分存在困難，列出潛在的問題。這種形式的評估可以指導治療。

評定也可以作為監測進步的客觀方法。為實現這一目的，必須進行標準化和客觀的評定。物理治療師可以量化患者轉移時需要的幫助程度，計算轉移所需的時間，而不是僅僅觀察患者所做出的努力。

殘損的標準化評估與物理治療其他領域所採用的方法類似，但有些是脊髓損傷特定的。如神經學分類國際標準中脊髓損傷感覺的評估是特殊的，評估時使用關鍵點代替皮區。

為明確 C6 皮區是否完好，僅需測試拇指遠節背側皮膚的一個點。輕觸覺和針刺覺分開評定，0 分代表沒有感覺，1 分代表感覺改變，2 分代表感覺正常。56 個皮區的感覺均需與面部對比，因此檢查非常耗費時間。有研究報導輕觸覺比針刺覺更為可靠。

如果不進行活動受限的評估以量化患者移動及完成指定運動任務的能力，僅進行單純的殘損評估對物理治療師來說意義並不大。

活動受限也有多種標準化的評估。最常用的是脊髓損傷獨立量表（SCIM）以及脊髓損傷步行指數（WISCI）。SCIM 相當於功能獨立量表（FIM），用於反映患者獨立生活及移動的能力，總分 100 分。內容包括轉移、步行、穿衣、進食、呼吸及維護膀胱及腸道自控能力。

CIM 的自評版本可靠性佳且使用簡單。WISCI 總分 21 分，概括了患者在接受幫助或使用輔助具、矯形器後的步行能力。WISCI 還包含了 10 米步行測試。SCIM 和 WISCI 雖然在方法學上均存在一些問題，但仍在全球大多數脊髓損傷中心廣泛使用。

物理治療乾預

評估的結果及目標設定可用於指導治療。治療必須基於證據，但脊髓損傷人群缺乏高質量及結論性的隨機對照研究，對物理治療是一個很大的挑戰。物理治療師需藉助其他領域的經驗作為指導。

除缺乏高質量的直接證據外，物理治療師還面臨著治療範圍過於廣泛的問題。

例如，需治療疼痛及呼吸併發症，使用電刺激治療壓瘡，制定體力訓練方案，鼓勵患者進行健康的生活方式，教授殘疾者運動，給患者提供各種不同類型的矯形器、夾板和輔助器，開出輪椅處方，提出預防肩痛及壓瘡的策略以及處方各種不同的電刺激乾預等。

因此，治療脊髓損傷的物理治療師需具備各種不同的臨床技能。面臨的其他挑戰還包括對乾細胞及機器人等新技術保持開放的心態。

在僅有低質量證據支持的情況下，不建議推廣這些新技術，可能會造成精力、財力和資源的浪費以及患者的努力白費。

下文重點描述三個問題，即無力、攣縮及運動控制障礙：

1

增加力量

無力是脊髓損傷最明顯的殘損，物理治療師常開出力量訓練的處方。從神經學角度來說，脊髓損傷患者的肌肉是完好的。沒有理由認為他們在接受力量訓練時與健康人存在不同。

例如，癱瘓者要訓練上肢的力量以改善從地板轉移到輪椅的支撐能力，必須遵循和健康人力量訓練時相同的原則。也就是需進行漸進抗阻訓練，負荷逐漸增加。

該領域有很多針對健康者的臨床試驗可以提供相關支持證據。此外，有 2 項共納入 92 例脊髓損傷患者的臨床試驗發現，針對非癱瘓肌肉的漸進抗阻訓練不僅可以增加力量，還可以改善生活質量。

但癱瘓肌肉是否存在類似情況則不得而知。一些縱向研究提出有力證據，認為脊髓損傷後的癱瘓會隨時間好轉，力量和神經學變化會伴隨功能變化。

臨床試驗和非隨機對照研究也得出類似結論。力量的增加可能與中樞因素（神經適應）和外周因素（肌肉肥大）有關。但無法明確力量改善有多少可歸因於物理治療而非自然恢復。

針對癱瘓肌肉的最佳力量訓練方案是什麼？漸進抗阻訓練和限定阻力的重複訓練哪一種更有助於改善力量？電刺激能否增加力量？上述問題均無明確答案。

4 項隨機對照研究分析了漸進抗阻訓練和電刺激治療或兩者聯用的效果，結論並不一致。其中一項 8 周的有關股四頭肌力量訓練的研究得出了陽性結果，而另三項研究則相反。

另有 8 項研究報導了某種低負荷重複訓練在改善癱瘓側上下肢肌肉力量方面的效果，2 項與上肢有關，6 項與下肢有關。

治療措施包括機器人步態訓練、懸吊減重步態訓練，強化手練習及感覺刺激，以及各種治療的組合。所有的乾預措施都涉及高重複訓練，但不包括高負荷的漸進抗阻訓練。

結果僅有 2 項研究提示治療有效。一項是比較機器人步態訓練和平地步態訓練，另一項是比較強化手訓練與不訓練。

綜上所述，部分癱瘓的肌肉進行力量訓練效果如何知之甚少。在缺乏明確指南的情況下，最合理的方法可能是將漸進抗阻訓練和低負荷高重複的功能性任務練習相互交替，同時可加用電刺激治療。

雖然電刺激可減輕癱瘓肌肉萎縮，預防繼發性周圍神經退化，改善神經修復和促進壓瘡癒合，但並無證據支持單獨進行電刺激可增加主動力量。

2

治療和預防攣縮

攣縮是脊髓損傷後常見問題。一項研究指出脊髓損傷後 1 年內有 66% 的患者出現至少一個關節的顯著攣縮。另一項研究發現 70% 的四肢癱患者在開始康復治療後 1 年內肩關節活動度喪失，有些甚至攣縮嚴重。

被動運動和牽伸廣泛用於治療和預防攣縮，但是否有效仍不清楚。有三項研究觀察了牽伸的效果，系統分析發現兩組間關節活動度僅相差 2 度。該結論與一項涉及 25 個研究 812 例受試者（各種神經系統疾病）的 meta 分析結論一致。另一項有關被動活動的研究也得出了類似結果。

因此，牽伸和被動運動治療效果有限，並無臨床意義。但這些研究時間為 4 周至 3 個月，均未提供超過 6 個月的牽伸或被動活動。

因此，長期的牽伸或被動活動的效果並不明確。而患者的牽伸和被動活動往往是持續終生的，每 6 個月 1 度的改善如果持續 20 年將變成 40 度。

雖然並不能以時間累積評估治療效果，但也不能忽視這種可能性。每天需進行多長時間的牽伸，每個關節必須被動活動多少次也不清楚。

目前為止，並沒有遠超出臨床治療強度的牽伸和被動活動的相關研究，我們只能寄希望於高強度長時間的牽伸和被動活動可以有效。

3

改善運動任務的完成

很多物理治療的目的在於提高患者完成運動任務的能力，如步行、轉移、推輪椅和使用上肢。治療以運動學習的原理為基礎。

臨床試驗中很難得出這些運動策略對脊髓損傷患者有效的證據。我們必須依靠建立在類似患者和健康人群的研究基礎上的運動控制理論。

運動訓練原理可用於訓練步態，重複練習仍是關鍵。如果癱瘓患者的目標是使用矯形器和輔助具步行，那麼必須使用矯形器和輔助具進行練習。

如果患者有神經恢復的潛能，目標是像正常人一樣步行，那麼必須練習像正常人一樣步行。如何判斷患者是否存在神經恢復可能？平板和機器人訓練是否優於平地訓練？這些問題仍存在爭議。

目前關於平板和機器人訓練優於平地訓練的證據來自於動物研究。非隨機試驗、個例報導和採用歷史對照的研究也認為這些治療有效，尤其是針對不完全性損傷的患者。但這些結果無法在臨床試驗中重現。

6 項共包含 263 例患者的隨機對照研究，比較了平板訓練和平地訓練。綜合分析顯示兩組間步行速度的差異僅為 -0.01m/s。該結論與 2012 年的 cochrane 綜述結論一致。

卒中和其他神經系統疾病的類似研究也得出了相近的結論。提示步態訓練時，如果患者可以進行重複練習，使用儀器並不優於平地訓練。

即使不考慮步行訓練所使用的方法，在判斷哪些患者需鼓勵步行及哪些患者具有神經恢復潛力時仍存在疑惑。有人認為哪怕最終能步行的機會很渺茫，也應給所有患者提供步行訓練的機會。即使無法恢復步行能力，這些治療可產生其他益處。

也有人認為給每個患者均提供平板或機器人的步行訓練耗費巨大，對於很多醫療機構來說經濟上並不可行，也可能給無法恢復步行的患者造成錯覺，認為有可能恢復步行能力。

展望

有關脊髓損傷後神經重塑和神經恢復的研究近期取得了新突破。基於活動的治療是新出現的物理治療方法，目前尚無確切定義。關鍵是每天進行數小時特定內容或特定任務的強化訓練。同時還包括發育式序貫訓練、力量訓練、平板或機器人步行訓練以及電刺激。

目前已有一項研究發現脊髓損傷 AIS C 級和 D 級的患者在傷後 3 年進行強化物理治療可以改善步態和力量。有人認為該研究提供了一種新的治療方法，也有人認為該研究中提供的方法與以往針對該損傷類型的患者採取的訓練方法並無差別。

未來的十年，物理治療將繼續發展。外骨骼已面世，可使下肢癱瘓的患者實現平地步行，但目前還不足以替代輪椅。但隨著科技發展，情況可能有所改變。乾細胞治療終有一天也會向脊髓損傷患者敞開大門。

我們有理由對未來充滿信心，但必須進行高質量的研究以獲得證據指導脊髓損傷的物理治療。