內科學丨內分泌系統（甲狀腺功能亢進症）

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甲狀腺功能亢進症

甲狀腺功能亢進症是指甲狀腺腺體本身產生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒症，其病因包括瀰漫性毒性甲狀腺腫(Graves disease)、結節性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤。Graves病(GD)是甲狀腺功能亢進症的最常見病因，約佔全部甲亢的80％～85％。臨床主要表現為：①甲狀腺毒症；②瀰漫性甲狀腺腫；③眼征；④脛前粘液性水腫。

【病因和發病機制】

本病的發生與自身免疫有關。GD患者的血清中存在針對甲狀腺細胞TSH受體的特異性自身抗體，稱為TSH受體抗體(TRAb)，除TRAb外，50％～90％的GD患者也存在其它針對甲狀腺的自身抗體，如甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)。

Graves眼病(GO)患者血循環記憶體在針對眶後成纖維細胞的自身抗體和針對眼外肌的自身抗體。

【臨床表現】

一、甲狀腺毒症表現

(一)高代謝綜合征 甲狀腺激素分泌增多導致交感神經興奮性增高和新陳代謝加速，患者常有疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善飢、體重顯著下降等。

(二)精神神經系統多言好動、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、記憶力減退，手和眼瞼震顫。

(三)心血管系統 心悸氣短、心動過速、第一心音亢進。收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。合併甲狀腺功能亢進性心臟病(簡稱甲亢性心臟病)時，出現心律失常、心臟增大和心力衰竭。以心房顫動等房性心律失常多見。

(四)消化系統 稀便、排便次數增加。

(五)肌肉骨骼系統 主要是甲亢性周期性癱瘓。

(六)造血系統 周圍血淋巴細胞比例增加，單核細胞增加，但是白細胞總數減低。可以

伴發血小板減少性紫癜。

(七)生殖系統 女性月經減少或閉經。男性陽痿，偶有乳腺增生(男性乳腺發育)。

二、甲狀腺腫 大多數患者有程度不等的甲狀腺腫大。甲狀腺腫為瀰漫性、對稱性，質地不等，無壓痛。甲狀腺上下極可觸及震顫，聞及血管雜音。

三、眼征 病因與眶後組織的自身免疫炎症有關。單純性眼征包括下述表現：①輕度突眼：突眼度不超過18mm；②Stellwag征：瞬目減少，炯炯發亮；③上瞼攣縮，瞼裂增寬；④Graefe征：雙眼向下看時，由於上眼瞼不能隨眼球下落，出現白色鞏膜；(5)Joffroy征：眼球向上看時，前額皮膚不能皺起；⑥Mobius征：雙眼看近物時，眼球輻輳不良。

【特殊的臨床表現和類型】

一、甲狀腺危象 本徵的主要誘因包括感染、手術、放射碘治療、創傷、嚴重的藥物反應、心肌梗死等。臨床表現為原有的甲亢癥狀加重，包括高熱(39℃以上)、心動過速(140～240次／分)、伴心房顫動或心房撲動、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、噁心、嘔吐、腹瀉等，嚴重者出現虛脫、休克、嗜睡、譫妄、昏迷，部分患者有心力衰竭、肺水腫，偶有黃疸。

二、甲狀腺功能亢進性心臟病 主要表現為心房顫動和心力衰竭，多發生在老年患者，長期患嚴重甲亢的青年患者也可以發生。

三、淡漠型甲狀腺功能亢進症

四、三碘甲腺原氨酸(T3)型和甲狀腺素(T4)型甲狀腺毒症

五、妊娠期甲狀腺功能亢進症 妊娠期甲亢有其特殊性，需注意妊娠期甲狀腺激素結合球蛋白(TBG)增高，引起血清TT4和TT3增高，所以妊娠期甲亢的診斷應依賴血清FT4、FT3和TSH。

六、脛前粘液性水腫 多發生在脛骨前下l／3部位，也見於足背、踝關節、肩部、手背或手術瘢痕處，偶見於面部，皮損大多為對稱性。

【實驗室和其他檢查】

反映甲狀腺功能的血清激素包括血清TSH、TT4、TT3、FT3、FT4。血清TSH濃度的變化是反映甲狀腺功能的最敏感的指標。

【治療】

目前尚不能對GD進行病因治療。三種療法被普遍採用，即抗甲狀腺藥物(ATD)、放射性碘和手術治療。

ATD的作用是抑製甲狀腺合成甲狀腺激素，放射性碘和手術則是通過破壞甲狀腺組織減少甲狀腺激素的產生來達到治療目的。

一、抗甲狀腺藥物(ATD) 常用的ATD分為硫脲類和咪唑類兩類，硫脲類包括丙硫氧嘧啶(PTU)和甲硫氧嘧啶等；咪唑類包括甲巰咪唑(他巴唑)和卡比馬唑(甲亢平)等，PTU具有在外周組織抑製T4轉換為T3的獨特作用。

(一)適應證①病情輕、中度患者；②甲狀腺輕、中度腫大；③年齡<20歲；④孕婦、高齡或由於其它嚴重疾病不適宜手術者；⑤手術前或放射碘治療前的準備。

(二)劑量與療程 (以PTU為例，如用甲巰咪唑則劑量為PTU的1／10) ①初治期：300~450mg／d。②維持期：50～lOOmg／d，維持治療l～1．5年。由於TSH能夠刺激甲狀腺細胞表面免疫相關抗原分子的異常表達，TSH增高可能加重甲狀腺腫大，因此主張在ATD治療中合用左甲狀腺素(L—T4)。

(一)適應證 ①中度甲亢；②年齡25歲以上；③經ATD治療無效或對ATD過敏；④不

宜手術或不願接受手術者。

(二)禁忌證①妊娠、哺乳期婦女；②年齡25歲以下 。

(三)併發症 甲狀腺功能減退；有時可加重浸潤性突眼。

三、其他治療

(一)碘劑 復方碘化鈉溶液僅在手術前和甲狀腺危象時使用。

(二)β受體阻斷葯作用機制是：①阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮作用；②阻斷外周組

織，T4向T3的轉化。通常應用普萘洛爾。

四、甲狀腺危象的治療

①針對誘因治療。

②抑製甲狀腺激素合成：首選PTU 600mg口服或經胃管注入，以後給予250mg、每6小時口服，待癥狀緩解後減至一般治療劑量。

③抑製甲狀腺激素釋放：復方碘口服溶液。

④普萘洛爾。

⑤氫化可的松。

⑥降溫：高熱者予物理降溫，避免用乙醯水楊酸類藥物。

五、浸潤性突眼的治療①夜間高枕臥位，限制食鹽，給予利尿葯。②l％甲基纖維素或

六、妊娠期甲狀腺功能亢進症的治療 ①ATD治療：可以在妊娠全程給予ATD治療。首選PTU，因該葯不易通過胎盤。(2)手術治療：發生在妊娠初期的甲亢，經PTU治療控制甲亢癥狀後，可選擇在妊娠中期做甲狀腺次全切除。