腦卒中病人氣管切開術後氣道內大出血1例

來源丨醫生匯 作者丨吳銘

1.病例資料

病人因突發頭痛嘔吐伴意識障礙2 h入院。入院時因腦疝急診行氣管插管並開顱血腫清除加去骨瓣減壓術，術後持續呼吸機輔助呼吸。術後持續昏迷合併肺部感染，遂行經皮擴張氣管切開術，術前胸部CT見無名動脈高位變異（圖1A），於胸骨柄上緣上方1.2 cm自氣管左前方向右上方走行。術中氣管套管置入困難且易脫出，調整後擴充氣囊固定，術後頻繁劇烈咳嗽，呼吸深快，痰量多，吸痰管置入有明顯阻力感。複查胸部CT見氣管套管於胸骨上緣、氣管右前壁水準處進入氣管，其尖端僅進入氣管少許且緊鄰無名動脈（圖1B）。

圖1 腦卒中病人氣管切開術後氣道內大出血手術前後影像A.氣管切開術前胸部CT，可見無名動脈高位變異（↑示）；B.氣管切開術後胸部CT，可見氣管套管尖端未完全進入氣管（↑示）

術後第8天，劇烈咳嗽時氣管套管於氣切口脫出，伴氣切口少量滲血，多次還納困難後，在導絲引導下成功還納並擴充氣囊固定。術後第9天突發大出血，床旁緊急氣管切開探查，見氣管環撕裂，僅後壁約1/3相連，氣管前壁大面積缺損，局部軟組織廣泛糜爛，無名動脈瘺。最終因窒息死亡。

2.討論

嚴重腦卒中常因意識障礙合併肺部感染行氣管切開術，以利於氣道管理。氣管切開術後氣道大出血相對少見，而且部分神經外科醫師對頸部及縱隔局部解剖缺乏足夠的認識，因此在氣管切開術致大出血的防範與及時發現並處理出血誘因方面易疏忽，延誤病情。

氣管切開術後大出血主要由無名動脈破裂或瘺引起，其形成與可由多種因素引起：①解剖因素；②氣管切開位置因素；③氣道機械刺激因素；④感染因素。氣道大出血的搶救成功率極低，因此預防尤為重要。應提高對氣道大出血的認識，對合併有多種危險因素的病人應提高警惕，謹防氣管內大出血的發生。

在氣管切開前，可進行高分辨胸頸部CT檢查，明確無名動脈有無高位變異。氣管切開過程中，應選擇第2、3氣管環處切開置管，謹慎選擇低位氣管切開。氣管切開術後，規範化使用氣囊，防止氣管粘膜糜爛損傷無名動脈。積極控制肺部感染，妥善固定套管，糾正呼吸鹼中毒，減少套管與氣管間的摩擦。無名動脈破裂出血時常有先兆，表現為痰中帶血，可見氣管套管搏動，此時應警惕大出血的發生。一旦發生氣管內大出血，搶救的首要目標是防治窒息，其次為止血糾正休克。本文病例因缺乏相關經驗與知識，術前、術後均未意識到氣道大出血之嚴重併發症，術後出現痰中帶血時未重視，錯失搶救時機，最終發生氣道內大出血，終因氣道血栓窒息死亡。