李琦：重症肺炎所致膿毒症的預後

膿毒症概念變遷和診斷標準進步

Sepsis1.0是1991年美國胸科醫師協會和美國危重病醫學會（ACCP/SCCM）召開聯席會議，定義膿毒症為感染等引起的全身反應，並制定了SIRS診斷標準。2001年美國危重病醫學會/歐洲危重病醫學會/美國胸科醫師協會/美國胸科協會/美國外科感染協會（SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS）聯席會議提出了包括20餘條指標構成的診斷標準，即Sepsis2.0。但由於其診斷指標過於繁雜，臨床應用困難、依從性差，對患者預後的預測價值不高幾個顯著的弊端，2014年1月，ESICM和SCCM組織專家制定新的定義和診斷標準，即Sepsis3.0。

Sepsis3.0更加貼近臨床，其強調感染致器官功能衰竭，其修訂主要基於在各地研究中更可靠、對Sepsis認識更加深入、在臨床實踐中更容易實現，

多方法改善膿毒症患者預後

膿毒症及其引起的多器官衰竭（MODS）是ICU中危重症患者最重要的死亡原因之一，膿毒症被認為是機體對感染的一種應答，目前評估MODS嚴重程度常用的標準有邏輯器官功能障礙評分、序貫器官功能障礙評分、全身炎症反應綜合征標準以及快速序貫器官功能衰竭評分，各種評分旨在快速準確的預測疾病的死亡率，並指導臨床治療，然而，無論是新定義還是診斷新方法，都離不開對疾病本身的研究，MODS的病理生理機制包括受體識別、氧化應激、凝血異常、內功能障礙、獲得性免疫系統激活、促炎、抗炎平衡失調，從20世紀90年代以來，由於MODS概念的更新和發展，人們對該綜合征的了解不再局限於器官衰竭這個病程終點，而著眼於全身炎症反應發生和發展的全過程，從各個角度詮釋該綜合征，試圖找出有效的乾預靶點，感染損傷是機體炎症反應的始發因素，而機體免疫功能紊亂導致自身免疫性破壞是MODS發生的根本原因，過度炎症反應與免疫抑製貫穿MODS的全過程，因此恢復SIRS/CARS的動態平衡是治療MODS的關鍵。

膿毒症的治療主要以綜合支持治療為主，如早期液體復甦、控制感染、機械通氣、維持器官功能穩定、急速治療等內容。在感染髮生的早期，由於血管的擴張和通透性改變，往往出現循環系統的低容量狀態，表現為膿毒性休克（經過初期的補液試驗後仍持續地血液或血乳酸濃度≥4mmol/L）。研究證明，早期液體復甦有助於膿毒性休克患者的預後，在液體的選擇上，膠體和晶體液的效果和安全性是相同的。而某些人工膠體可能增加急性腎衰的風險，晶體液的分布容積比膠體液大，為了達到同樣的復甦效果而需要更多的晶體液，從而導致水腫，因此，液體的選擇更多的在於臨床醫生的經驗；對於感染控制，膿毒性休克和嚴重膿毒症的最初1h內，應該儘早輸注抗菌藥物，在使用抗菌藥物前進行病原學培養，但不能因此而延誤抗菌藥物的使用；對膿毒症的檢測是治療膿毒症不可缺少的組成部分。嚴重膿毒症和膿毒性休克具有一系列反映組織低灌注的臨床表現，如MAP和尿量減少、皮膚溫度降低等，這些徵象可以作為膿毒性休克的診斷依據和觀察指標；濃度鎮與膿毒性休克以高心輸出量和低外周血管阻力並導致組織灌血不足為特徵，其血流動力學的複雜性使支持目標的實現更為困難。因此，初始治療應為積極的目標指導性液體復甦，即便在容量復甦的同時，亦可考慮合併應用血管活性藥物和/或正性肌力藥物以提高和保持組織器官的關注壓。常用的藥物包括包括多巴胺、多巴酚丁胺和去甲腎上腺素等；膿毒症和膿毒性休克患者往往存在腎上腺皮質功能不全，血清遊離皮質醇正常或升高，機體對促腎上腺皮質激素（ACTH）釋放反應改變，並失去對血管活性藥物的敏感性。今年研究表明，即使沒有ACTH試驗，只要機體對血管活性藥物反應不佳，就可考慮用小劑量的糖皮質激素。

重症肺炎與膿毒症

重症肺炎是臨床上常見的危急重症之一，目前，感染性疾病仍然是全球人口死亡原因的重要組成部分，其中以重症肺炎為主，已經成為人類生命健康的重大威脅之一，因此，重症肺炎的治療已成為臨床治療的熱點之一，當呼吸道受到病原微生物侵襲時，首先發生的變化就是中性粒細胞和巨噬細胞等在支氣管內粘液中聚集，繼而在病原微生物抗原成分如脂多糖、內毒素等刺激下，局部中性粒細胞和巨噬細胞激活產生細胞因子，其趨化性引起多種炎症細胞活化反應。

重症肺炎是肺實質的嚴重感染，它不僅是一個獨立的疾病，更是一個嚴重的臨床綜合征。創傷、燒傷、感染性休克等許多疾病都可以並發膿毒症、重症肺炎是膿毒症最常見的病因之一。早期肺炎組織的介質可產生IL-1β，TNF-α，IL-6等炎症因子和炎症介質，這些炎症因子和炎症介質進入血液後會引發機體一系列免疫反應，表現為單核-巨噬細胞、嗜中性粒細胞和血小板聚集、活化，從而持續釋放更多的炎症因子和炎症介質，逐級放大的炎症反應失控導致全身炎症反應綜合征，其結果是血管通透性增加、凝血系統失衡、微循環衰竭和頑固的組織缺氧、最終導致膿毒症休克、多器官功能障礙綜合征和多器官衰竭。

重症肺炎的臨床特徵可以分為三個階段。由於呼吸道疾病、肺組織病變、肺血管病變引起呼吸衰竭，根據其臨床具有嚴重感染和杜仲其他合併症的特點，患者體內的炎性細胞被過度激活，從而產生較高水準的炎性介質，並且能夠形成連鎖反應，導致患者機體對全身炎症反應的失控現象；重症肺炎進展期合併循環衰竭，可造成機體組織灌注與代謝需求之間的不匹配，其中的病理生理機制包括：心臟因素、血管因素和組織細胞功能改變等；重症肺炎進一步可發展為器官功能障礙，由於受體識別受損、氧化應激失調、凝血異常、內皮功能障礙、獲得免疫系統激活、促炎/抗炎平衡失調等原因，重症肺炎患者逐漸發展為全身炎症反應，感染損傷是機體炎症反應的始發因素，而機體免疫功能紊亂導致自身免疫性破壞是其發生的根本原因，過度炎症反應與免疫抑製貫穿其全過程，因此恢復動態平衡是治療的關鍵。