預防癲癇究竟該如何用藥？最新研究告訴你答案！

癲癇是顱腦損傷常見併發症，可引起腦缺氧、顱內壓增高和中樞神經系統內有害代謝產物增多等情況，影響患者生存率和長期預後。近期一項研究發現，左乙拉西坦作為多數開顱手術後患者選擇使用的抗癲癇藥物，其療效和安全性均顯著優於苯妥英，為既往無癲癇史的非外傷性開顱手術患者術後使用左乙拉西坦再添新證。

對於既往無癲癇史的非外傷性開顱手術病人，術後新發癲癇將嚴重影響其神經功能預後，且此類患者術後預防性應用抗癲癇藥物（AED）較為普遍但支持證據有限。最近一項調查顯示，2005年-2016年期間，用於預防開顱術後新發癲癇（DSC）的抗癲癇藥物使用趨勢已經從苯妥英轉變為左乙拉西坦，左乙拉西坦是85%的美國神經外科醫師協會/神經外科醫師大會（AANS/CNS）成員使用的主要藥物，只有14%的人使用苯妥英。

本研究進行系統回顧和薈萃分析，為支持左乙拉西坦在無癲癇病史的行開顱手術的成人患者中的預防性用藥提供了強有力的證據，並且對疾病特異性的有效性的分析表明它對腦腫瘤的病人是有益的。研究發現由於嚴重不良反應而停用苯妥英的比左乙拉西坦更常見。因此，在癲癇發作控制和藥物不良反應問題上，新型抗癲癇藥物左乙拉西坦優於傳統藥物苯妥英。

為收集左乙拉西坦單葯治療開顱術後新發癲癇療效和耐受性證據，並與傳統抗癲癇藥物苯妥英進行比較，研究團隊使用「左乙拉西坦」、「苯妥英」和「預防」及其同義詞檢索了PubMed等多個醫學網站截至2017年10月1日的研究，研究入選標準是無癲癇史的成年患者進行了開顱手術，並預防性地使用了苯妥英或左乙拉西坦，AED的不同是這兩組患者的主要治療差異，腦損傷患者和有癲癇病史患者均被排除在外。

研究團隊對兩組DSC出現和藥物不良反應(ADR)進行了評估（癲癇發作使用POR比來計算）和對比，得出了以下數據 結果：

1、最終從525篇文獻中選中符合條件的7篇。見圖1.這個分析總結了從7項研究中提取的關鍵資訊，共包括803名患者。見表1

圖1.有關研究選擇流程圖

表1入選試驗的特點

2、共有4項研究顯示左乙拉西坦對比苯妥英在控制癲癇發作方面有顯著優勢。在所有7項研究中，左乙拉西坦組DSC的出現率為1.26%（4/318），苯妥英組DSC的出現率為6.60%（32/485）。薈萃分析顯示，在DSC預防方面，左乙拉西坦是顯著的優於苯妥英的（POR 0.233，95%置信區間CI 0.117-0.462，p＜0.001）。亞組分析結果顯示，左乙拉西坦對於所有的腦疾病（POR 0.129、95%CI 0.039-0.423、p=0.001）和腦腫瘤（POR0.282、95%CI 0.117-0.678、p=0.005），DSC預防效果明顯優於苯妥英。

圖2.應用AED後開顱術後癲癇的發作森林圖

3、在藥物不良反應方面，左乙拉西坦組主要表現在認知障礙、血栓性靜脈炎、易怒、嗜睡、疲勞和虛弱，苯妥英組皮疹、過敏反應、心律不齊和低鈉血症更為常見。兩組不良反應發生率沒有顯著的統計學差異[左乙拉西坦組6.0%（26/432）VS苯妥英組7.3%（34/466），p=0.44]，但左乙拉西坦組不良反應停葯率為3.1%（6/196），苯妥英組停葯率為17.8%（53/297）(POR 0.266,95%CI 0.137–0.518,p＜0.001)，左乙拉西坦組明顯更優。

圖3.不良反應導致AEDs停葯森林圖

研究結論：在非創傷性開顱術後新發癲癇的預防上，左乙拉西坦要優於苯妥英，且患者因為嚴重的藥物不良反應停葯的情況也相對較少。未來需要品質更高的左乙拉西坦與安慰劑對照研究，為指南推薦AED作為癲癇的預防性用藥提供證據。

專家述評

神經外科開顱手術後繼發性癲癇是比較常見的術後併發症，發生於所有非外傷性開顱手術的15%-20%。即便是術前沒有癲癇的患者，術後預防性地應用抗癲癇藥物也是被多數外科醫生所建議的。但是，開顱手術後是否必須給予預防性抗癲癇的藥物，用什麼藥物最有效又副作用少，一直缺乏有力的循證醫學證據。

本研究的團隊通過對通用的資料庫中非外傷性開顱手術後預防性應用傳統抗癲癇藥物苯妥英與新型抗癲癇藥物左乙拉西坦的文獻進行了系統回顧和薈萃分析，以較高的循證醫學證據證實，相比於苯妥英，左乙拉西坦對非外傷性開顱手術術後癲癇的預防更有效，兩者的藥物不良反應的發生率相近，但左乙拉西坦的使用中由於嚴重不良反應而停葯的發生率要明顯低於使用苯妥英。

因此，該研究結果提示在開顱手術術後癲癇預防方面，新型抗癲癇藥物左乙拉西坦的前景較好。當然，由於本研究僅僅是這兩種藥物的比較，要制定合理的開顱手術後預防癲癇的治療指南，還需要左乙拉西坦與丙戊酸、卡馬西平、托吡酯等其他抗癲癇藥物在術後預防性癲癇的應用上的比較，以及左乙拉西坦自身的隨機對照研究等更進一步的證據。

專家簡介

莊冬曉，復旦大學附屬華山醫院神經外科副主任醫師，醫學博士、復旦大學碩士研究生導師。現任上海市醫學會神經外科分會青年委員，上海市抗癌協會腦轉移瘤專業委員會副主任委員，上海市抗癌協會青年理事，中國醫師協會腦膠質瘤專委會外科手術專委會（學組）委員，中國醫師協會腦膠質瘤專委會分子診療專委會（學組）委員。

參考文獻：

[1]Phenytoin versus levetiracetam as prophylaxis for postcraniotomy seizure in patients with no history of seizures:systematic review and meta-analysis.https://thejns.org/doi/abs/10.3171/2018.4.JNS1891

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