它是肺癌的「爸爸」！你能認出來嗎？｜CTS2018

肺結節的影像就該這樣看！

1可能是癌，隨訪

患者劉某，女性，49歲。乳腺癌術後3年，一般情況好。父親患肺癌。胸部CT提示：左肺上葉尖後段見膜玻璃結節影，大小約1．1x0．8cm。結合患者病史考早期腫瘤可能，根據患者防訪胸部CT情況，可維續隨訪觀察（毎年一次小結節分析），根據複查情況制定後續診行方案。

圖1

2是癌，手術切除

患者張某，女性，57歲。2018年6月體檢發現肺部明影，胸部CT示：左下肺磨玻璃影且空度不均勻，進行小結節分析。結合患者情況，考慮早期腫瘤，已手術治療，術後標本病理提示肺腺癌。

圖2

3不是癌，藥物治療

患者男性，28歲，吸煙史10年，體檢發現左下肺結節影，結核、真菌、腫瘤標誌物檢查均陰性，血象不高。結節周圍有滲出，考慮炎症。莫西沙星抗炎治療半月，2月後複查結節消失。

圖3

4不是癌，為炎性

患者男性，64歲，吸煙史40年，反覆咳嗽、咳痰、喘累13年余，發現右下肺陰影半月余，邊緣可見分葉及毛刺。既往確診為慢性阻塞性肺炎。

圖4

是癌？不是癌？

到底怎麼看？

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和肺癌的「爸爸」——肺結節

肺癌是世界上發病率及死亡率最高的惡性腫瘤，目前約75％的肺癌患者在診斷時已屬晚期，5年生存率僅約為15．6％。目前肺癌的早期發現主要依賴CT檢查：高危人群的LDCT篩查和健康人群體檢。隨著CT肺癌篩查和體檢的廣泛普及，肺GGN的檢出率日益增多。GGN中，34％為惡性（pGGN18％，mGGN63％）。

● 肺結節（ pulmonary nodule）：肺內小的局灶性、類圓形、影像學表現密度增高的陰影，可單發或多發，直徑≤3cm，周圍完全被含氣肺組織包繞^[1^]。（ solitary pulmonary nodule，SPN）：肺內單髮結節影，直徑≤3cm，不伴肺不張和肺門淋巴結腫大^[1^]

肺結節按成分分類（是否含實性成分）：①單純性／完全性GGN（ pure GGNS，pGGN）；②混合性/部分實性GGN（ mixed or part－ solid GGNS，mGGN）。

按分布範圍：①局限性、瀰漫性（嚴格意義上非「結節」）。

表1. 肺結節的肺癌風險概率

註：①惡性概率：部分實性結節＞磨玻璃結節＞實性結節；②惡性概率：部分實性結節＞磨結節＞實性結節

診斷肺結節第一步

● 首先，認識一下肺結節的診斷及影像學特徵 ↓

≤3mm結節，約2％為惡性

4－7mm結節，約5％為惡性

8－20mm＜結節，約20％為惡性

20－30mm結節，約50％為惡性

＞3cm的腫塊，多為惡性

結節的形態：圓形、類圓形、不規則形。不規則形以惡性結節多見，類圓形可見於良性惡性結節。

結節的分葉征：深分葉和淺分葉。深分葉結節者以惡性多見，淺分葉者可見於良性惡性結節，分葉征可視為惡性結節獨立的風險因素。

結節邊緣分葉、毛刺：①良性病變：邊界清楚、規則、無明顯分葉及毛刺；近25％的良性結節出現淺分葉；肉芽腫性炎、機化性肺炎、結核、肺纖維化等的毛刺常較長、粗大；②惡性病變：分葉、不規則、細短毛刺，原因在於惡性腫瘤細胞在肺間質內不均衡生長；深分葉徵結節的惡性概率較大。

周圍型肺癌：細短毛刺

肺腺癌/肺泡癌：部分實性結節、或混雜GGN（mGGN）

空氣支氣管征：結節內見到充氣的支氣管，為氣體密度小管狀影。可見於細支氣管肺泡癌、淋巴瘤、結節病、機化性肺炎、肺梗死等。

空泡征：結節內1mm－3mm的小灶性透光區，是癌灶內部分肺泡/小支氣管未完全被腫瘤填充。內仍有氣體存在。

空氣支氣管征

腺癌，空泡征

● 空洞在良惡性結節中均可發生，要注意鑒別洞壁的厚度及內壁是否規則：①不規則厚壁空洞（洞壁＞16mm）：84％－95％為惡性；②光滑薄壁空洞（洞壁＜4mm）：近95％為良性。

左肺上葉空洞

● 血管集束征：指一支就數支血管走行腫瘤邊緣或穿過腫瘤所形成的徵象，病理基礎被認為是惡性腫瘤細胞產生血管形成因子，誘發新生血管或原有供血血管増粗以向腫瘤供血。惡性SPNs出現血管集束征的概率約為839％－94．8％，部分良性結節也會出現血管集束征。

右肺中葉1.2cm結節影，三維重建提示有血管穿行

● 結節周圍出現衛星灶是肺內肉芽腫性炎症的特點：①良性結節的陽性預測值為90％；②約6％－10％6的惡性結節周圍也可能衛星灶，由原發病灶肺內轉移所致（即臨床病理分期中的T3）。

● 結節鈣化是良性結節鑒別的重要影象特點：①良性鈣化：中央、分層、瀰漫、爆米花樣，鈣化較粗大；②惡性鈣化：砂礫狀、斑片狀。細小點狀、網狀及不形；③約2％－13％的結節型肺、33％的類癌等惡腫存在鈣化。

肺結節是肺內小的局灶性、類圓形、影像學表現密度增高的陰影，可單發或多發，直徑≤3cm。肺惡性結節的CT表現有一定特徵性，主要徵象有：結節形態不規整，邊緣分葉和毛刺、空氣支氣管征、空泡征、陶膜凹陷征、血管集束征、不規則厚壁空洞，密度變化。分葉狀，不規則肺結節不一定都是肺癌。需根據其影像學特徵及臨床特點採取個體化診療措施。

公布答案

A．右肺上葉尖段6x6mm的小結節

B．右肺上葉GGO影，有血管穿行

C．左肺上葉磨玻璃影伴中央實性灶

D．右肺下葉實性結節，最大直徑2.8cm，有分葉、有司，病灶周圍磨玻璃影

參考文獻

[1]肺部結節診治中國專家共識，中華結核和呼吸雜誌，2015．38（4）：249-254.