多節段脊柱結核手術治療

多節段脊柱結核手術治療

賀文 唐榮勇 李奕敏 楊俊 肖國保 張乾坤 代林 吳仕甫

中國人民解放軍第535醫院脊柱外科 湖南 懷化 418008

【目的】探討多節段脊柱結核的手術方式。

【方法】採用後入路內固定，側前方病灶清除，鈦網植骨融合術。

【結果】19 例患者得以隨訪，時間為 11～24 個月，結核病灶癒合，脊柱融合。

【結論】多節段脊柱結核後入路手術治療是可行的。

多節段脊柱結核在脊柱結核中約佔 10%

［1］ ，多伴較大膿腫，脊柱後凸畸形及神經損害。其危害程度遠遠大於單節段脊柱結核，手術治療難度相對較大。作者近 3 年來採用後入路內固定，側前方病灶清除，鈦網植骨融合術，治療多節段脊柱結核 19 例取得良好的效果，現報告如下。

1 臨床資料

19 例患者中男 9 例，女 10 例;年齡 21～49 歲，平均 32 歲。T 5、6、7 8 例，T7、8、9 4 例，T 9、10、11 3 例，L 3、4、5 4 例。15 例伴有不全（Frankel 分級 B～E 級），B 級 3 例，C～D 級 7 例，E 級 5 例。X 光、CT 及 MRI 檢查:19 例患者均有不同程度的椎體破壞，椎體高度下降，椎間隙變窄，及後凸畸形（Cobb 角 30°～50°）。19 例均合併肺部結核，均合併椎旁冷膿腫。

2 治療方法

2.1 一般治療

術前常規四聯抗癆 2～3 周，待血沉以及 C 反應蛋白下降，血紅蛋白上升至 10g 以上，全身情況好轉實施手術。術前 3 天、術中以及術後 3天靜脈滴注異胭肼。術後繼續抗癆 1～1.5 年，術後臥床 2～3 周，支具保護下床活動，定期複查血沉、C 反應蛋白以及血常規、肝腎功能。每月複查 X 片，半年複查 CT，了解植骨融合情況。

2.2 手術治療

（1）麻醉:採用氣管插管下全麻。

（2）體位:俯臥位，以直視下操作，利於病灶顯露及清除為原則。

（3）入路:全部選用後入路。

（4）病灶清除: 先行全椎板切除，咬除一側或雙側椎弓根，側前方入路顯露病灶，胸椎切斷 1-3 根肋間神經，腰椎牽開神經根及硬膜，清除膿液、乾酪樣物質、肉芽組織，並切除病椎上下破壞的椎間盤，然後清除病灶殘椎及死骨，如果殘椎無後凸及椎管內無結核組織則可保留部分殘椎利於椎體間植骨及內固定的安放。

（5）植骨:選取椎板咬除骨以及自身髂骨填入鈦網，行節段性植骨。必要時行後外側植骨，以達到 360°植骨。

（6）內固定:椎弓根螺釘長節段內固定，單釘可以植入保留的殘椎上，增加植骨節段的穩定性。

（7）局部處理:植骨/內固定後用抗生素鹽水沖洗病灶，局部留置鏈黴素 1～2g，異煙肼 0.1～0.2g。術後留置創腔引流管。

3 結果

平均住院 23.8 天，術中輸血 600～1800ml，平均 1100ml。復 X 片內固定穩妥，後凸畸形基本矯正（Cobb 角 0°～15°）。切口均一期癒合，無竇道行成，19 例患者術後均無神經癥狀加重，15 例術前合併不全癱患者，術後 Frankel 分級 C～E 級。所有患者術後 4～8 個月均融合，脊柱內固定無鬆脫斷裂，椎間高度無明顯丟失。隨訪期無病灶複發。

4 討論

4.1 病變特點

多節段脊柱結核臨床特點為病程長，中毒癥狀重，分型多為邊緣型結核。X 光顯示:破壞以相鄰 2～3 個節段為主，椎體破壞重，椎間盤破壞，椎間隙變窄，並有後凸畸形，大多有椎旁冷膿腫形成。CT 顯示:椎體的廣泛性破壞，有沙粒狀死骨碎片和骨質增生硬化及骨竇道形成，病灶常侵蝕椎管。遠端椎體破壞均為前緣蟲蝕樣改變，椎間盤無明顯破壞，多為膿腫浸潤所致，一般不侵蝕椎管。MRI 對病灶範圍、膿腫大小以及神經侵襲情況顯示更清晰。

4.2 植骨及內固定

一期前路病灶清除植骨內固定治療脊柱結核，已得到廣大學者的認可［2］ 。但前路手術不僅創傷大，內固定強度不如後路椎弓根釘棒，而且不易矯正後凸畸形。多節段脊柱結核，其特點為破壞節段多，對於植骨及內固定要求更高，有學者報導長節段植骨選用鈦網代替優於長段髂骨或腓骨植骨［3］ 。病變區殘椎的保留，利於分段植骨及內固定，但殘椎的處理上，應注意不要為了刻意保留殘椎而保留，保留的殘椎一定要確保無空洞或硬化壁，達到正常或接近正常椎體骨質為止，才能達到徹底根治的目的，為植骨及內固定創造條件［4］ 。多節段脊柱結核的外科治療，可大大縮短治療時間，減輕患者痛苦，減少併發症的發生。但其手術時間長、創傷大、對內固定及植骨方面均有特殊的要求，術前一定要嚴格掌握適應證，做好充分的術前檢查及準備，把握好手術時機，切

記不要以手術代替化學治療。

【參考文獻】

1 饒書城.脊柱外科手術學.北京:人民衛生出版社，1999，393.

2 金大地，陳建庭，張潔，等.一期前路椎間植骨並內固定治療胸腰結核.中華外科雜誌，2000，38（12）:900-903.

3 王冰，呂國華，馬澤民，等.前路病灶清除、鈦網植骨融合及內固定治療胸腰椎結核.中國脊柱脊髓雜誌，2004，14，（12）:724-727.

4 王自立，楊偉宇，金衛東，等.病變椎體部分切除、髂骨植骨及內固定術治療脊柱結核.中國脊柱脊髓雜誌，2004，14，（12）:716-719.

附圖：

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