後路截骨矯形內固定治療胸腰段陳舊性骨折並後凸畸形

後路截骨矯形內固定治療胸腰段陳舊性骨折並後凸畸形

童傑，劉社庭，劉曉嵐，房佐忠，譚震，胡文軍，蘭圖

（湖南省郴州市第一人民醫院脊柱外科，423000）

【摘要】目的 評價後路經椎弓根楔形截骨矯形內固定術治療胸腰段陳舊性骨折

並後凸畸形的臨床療效。 方法 回顧性分析 2003 年 7 月~2010 年 7 月，採用後路楔形截骨內固定術治療胸腰段陳舊性骨折並後凸畸形患者 31 例，其中男 21例，女 10 例；年齡 32~59 歲，平均 41.8 歲。採用視覺模擬評分（VAS）及 JOA評分（29 分法）評價臨床癥狀的改善情況，測量 X 線側位片 Cobb 角評價後凸畸形的糾正和植骨融合情況。 結果 所有患者均獲隨訪，隨訪時間 6~62 月，平均20 月。後凸 Cobb 角術前平均為 39.6°，術後 8.4°；VAS 評分術前平均 7.1 分，術後 2.9 分； JOA 評分術前平均為 13.6 分，術後 24.1 分。術前術後比較差異均有統計學意義（p<0.05）。無血管神經損傷等嚴重併發症發生，術後 6 月，植骨牢固癒合。無內固定鬆動、斷裂等相關併發症。 結論 後路截骨矯形內固定術可獲得滿意的減壓及矯形效果，同時可植骨融合，重建脊柱穩定性，併發症少，創傷較小，是胸腰段後凸畸形較理想的治療方法。

【關鍵詞】胸腰椎；後凸畸形；截骨；內固定

胸腰椎骨折的患者，經過不正確的治療或者術後處理，晚期常遺留局部後凸畸形，並可導致嚴重背部疼痛和神經功能損害，且影響美觀。此類患者通常病程較長，後凸畸形僵硬，保守治療無效，手術治療難度較大。2003 年 7 月~2010年 7 月，我科採用後路截骨矯形內固定術治療胸腰段陳舊性骨折導致後凸畸形共31 例，取得較好的臨床效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本科自 2003 年 7 月至 2010 年 7 月採用後路截骨矯形內固定術治

療胸腰段陳舊性骨折並後凸畸形患者 31 例，其中男 21 例，女 10 例；年齡 32~59歲，平均 41.8 歲，病程 6 月~12 年。本組病例排除新鮮壓縮或爆裂骨折導致局部後凸畸形者。8 例患者曾接受後路椎板切除手術治療。所有患者術前均行 X 線（正側位和動力位）、CT 三維重建、MRI 檢查，確定頂椎位置，測量脊柱後凸 Cobb角，觀察脊髓受壓情況。術前後凸 Cobb 角 28°~53°，平均 39.6°。後凸頂椎位於 T11 共 4 例，T12 共 9 例，L1 共 13 例，L2 共 5 例。27 例有不同程度腰背痛癥狀，術前平均 VAS 評分 7.1 分。26 例有不同程度神經損害癥狀，10 例出現括約肌功能障礙，神經功能 JOA 評分為 13.6 分。

1.2 手術方法 患者採用氣管插管全身麻醉，俯臥於帶腰橋的脊柱外科手術床，

備自體血回輸裝置。採用標準後側入路，顯露病椎及鄰近上下各 2 個節段椎體雙側椎板及關節突，先在病椎上下各 2 個椎體雙側椎弓根置入長度合適的 8 枚椎弓根螺釘。在一側安裝連接棒臨時固定，以病椎雙側橫突連線為中心，切除病椎棘突、相鄰的棘上、棘間韌帶，椎板咬骨鉗咬除病椎及上下各 1 個椎板及黃韌帶，至雙側關節突，顯露硬脊膜及神經根，予以保護。在橫突根部鑿斷橫突，根據術前後凸 Cobb 角確定的截骨角度，用骨刀截除小關節、椎弓根大部分，如果術前MRI 顯示椎間盤壓迫為主，需將椎間盤一併切除。用刮匙刮除椎體內松質骨，保留椎體後緣骨皮質的完整，骨刀鑿除椎體側方皮質骨，使用專用的椎體後緣處理器將椎體後緣皮質骨敲入椎體內，完成一側截骨。更換臨時固定的連接棒位置後同法行對側截骨，至此完成脊髓 360 度減壓。放下腰橋，安置好連接棒後鎖緊螺釘，使截骨面對合。將其餘碎骨植入橫突間和截骨處椎體兩側。放置引流管後關閉傷口。

1.3 術後處理 術後常規給予抗生素預防感染，必要時輸血，24~48 小時根據引

流量拔除引流管。術後 10 天拆線，在胸腰骶支具保護下起床活動。

1.4 隨訪評價及統計分析方法 所有患者術後 1 周內，術後 3 月、6 月、1 年定期

複查 X 線片。觀察評價術前術後及隨訪時 Cobb 角、VAS 評分和神經功能 JOA 評分，了解植骨融合情況及內固定是否鬆動、斷裂等。使用 SPSS13.0 軟體包進行統計學分析，手術前後及隨訪時數值均採用配對 t 檢驗，p<0.05 認為有統計學意義。

2 結果

手術時間 160~240min，出血量 1000~2400ml。無死亡病例。所有患者傷口均一期癒合，無傷口感染、腦脊液漏、神經損傷加重等併發症。所有患者均獲隨訪，隨訪時間 6~62 月，平均 20 月。術後內固定位置良好，未發現鬆動、斷裂。術後6 月植骨融合良好，無假關節形成及明顯矯正丟失。26 例合併神經損害的患者中23 例有不同程度神經功能恢復，7 例括約肌功能障礙的患者獲得不同程度的改善。術前、術後 6 月及末次隨訪時 Cobb 角、VAS 評分和神經功能 JOA 評分見表 1。

3 討論

胸腰椎陳舊性骨折導致的晚期後凸畸形的患者臨床並非少見。早期未經治

療、漏診或者治療不當，如過早負重，手術減壓不徹底、植骨不充分、內固定選擇不當是導致後凸畸形的主要原因[1] 。此類患者後凸畸形通常比較僵硬，並可造成神經功能損害和嚴重的腰背部疼痛，保守治療不能矯正畸形因此療效較差，通常需手術治療[2] 。手術乾預的目的在於穩定病變節段，緩解疼痛，重建脊柱矢狀面平衡，解除壓迫儘可能恢復神經功能。目前公認的手術指征是：1）背部疼痛明顯，保守治療無效；2）神經損害癥狀進行性加重或有嚴重椎管狹窄者；3）後凸畸形 Cobb 角大於 20°或進行性加重；4）對外觀要求較高，要求矯形[3] 。

具體的手術方式目前尚有一定的爭議，早期大多數學者一般選擇前路或者前後路聯合手術，認為前路減壓更加直接、徹底[4] 。然而，前路手術的缺點在於手術創傷較大，出血多，傷椎顯露較困難；膈肌腳切斷後血氣胸、肺不張、膈疝等併發症發生率高；對僵硬的後凸矯形比較困難[5] 。前後路聯合手術雖然可獲得較好的減壓及矯形效果，但手術創傷太大[6] 。相對前兩種術式而言，後路截骨手術的優勢比較明顯：手術入路簡單，通過單一手術切口即可以獲得 360°徹底減壓；使用椎弓根釘棒系統能有效矯正後凸畸形，同時重建脊柱三柱的穩定；截骨完成後閉合截骨面，骨接觸面積大，有利於骨融合；手術不延長脊柱脊髓，避免神經損傷；手術創傷比單純前路或前後路聯合手術更小，避免了損傷前方大血管的風險，因而更安全[7,8] 。本術式還特別適合於既往曾行後路手術或者後路內固定失敗的病例。Schoenfeld 等[9] 通過對 35 名不同國籍的脊柱外科醫生的問卷調查，認為後路截骨矯形術是治療外傷後脊柱後凸畸形患者最值得推薦的手術方案。本研究從後凸畸形的矯正程度、背部疼痛緩解程度及神經功能的恢復情況三方面評價後路截骨矯形內固定術治療胸腰段後凸畸形的臨床效果，在術後 6 月時，Cobb角、VAS 評分及 JOA 評分均較術前明顯改善（p<0.05），後凸畸形平均矯正率為81.8% ，與文獻相當。末次隨訪時 Cobb 角丟失很小，VAS 評分及 JOA 評分仍有一定程度提高，證明該術式遠期效果優良。有學者認為，單純經椎弓根楔形截骨可完成 30°以內的後凸矯正，30°~50°的後凸需超越椎弓根上下緣進行擴大截骨，50 度以上的後凸則需要多平面截骨矯形，單一平面截骨角度過大，矯形後脊髓可能過度短縮，影響脊髓血運，造成神經損傷[10] 。Rajasekaran S [11] 報導對

118°的嚴重僵硬型胸腰椎結核後凸畸形的患者手術，在單一平面截骨後張開前

柱，閉合後柱，矯形後後凸恢復到 38°，且無神經血管損傷併發症，經 1 年隨

訪臨床效果良好。在不延長脊髓的前提下，採用「開放-閉合」截骨的方式，比

傳統的單純「V」形截骨具有更強大的矯形能力，也大大拓寬了後路截骨術的手

術適應症。楊學軍[12] 等報導採用 AF 短節段內固定系統治療脊柱後凸畸形，但本文作者認為，後路截骨後已造成脊柱三柱損傷，截骨上下端除脊髓外完全分離，極度不穩定，建議截骨面上下各使用 2 對椎弓根釘，能更有效矯形固定，防止內固定鬆動、退出，幫助患者早期下地功能鍛煉，並促進植骨融合。Karahara、阮永平等也認為後路截骨矯形術中使用短節段內固定系統並不可靠

[13,14] 。

經後路的截骨手術，需要繞過脊髓非直視下在椎管前方進行操作，技術要求高，一旦操作不當，可能造成神經血管損傷等嚴重併發症，術者必需具備熟練的脊柱後路手術經驗。作者體會周密的術前準備並掌握一定的手術技巧是該手術成功的關鍵：1、術中常規準備自體血回輸，骨膜下剝離操作，採用雙極電凝、明膠海綿壓迫及骨蠟封閉等多種方式盡量減少出血；2、根據頂椎的位置和後凸角度確定截骨和減壓的範圍，截骨時設計的角度需略小於後凸角度，可將角狀後凸轉變成圓弧形後凸。如術前後凸畸形嚴重（>50°），需撐開前柱，採用「開放-閉合」式截骨，避免矯形後脊髓過度皺縮導致損傷，如果條件允許可採用術中脊髓監測，3、截骨時必需安裝臨時固定棒，並妥善保護好脊髓、神經根和硬膜，避免損傷；4、在處理截骨平面的椎體後緣時（減壓盲點），先將椎體內松質骨去除，然後將專用的椎體後緣處理器伸入硬膜囊和椎體後緣之間，把椎體後緣骨質敲擊進入減壓後的椎體空隙內，操作更安全；5、一般在頂椎處截骨，如術前確定椎間盤亦造成明顯壓迫，需同時摘除椎間盤，徹底減壓，確定脊髓周圍減壓徹底完成後，方可進行矯形操作。6、處理椎體前緣時，不能突破椎體前緣和前縱韌帶進入腹腔內操作，避免損傷腹腔內臟器和腹膜後大血管；7、如矯形完成後截骨面閉合不全，可將松質骨填塞入截骨面之間夯實，同時可行後外側植骨，確保融合。8、椎管減壓的範圍，至少切除包括病椎在內上下至少 3 個椎板，有利於觀察矯形後脊髓是否發生皺縮。

綜上所述，後路截骨矯形內固定術是治療胸腰段後凸畸形比較理想的一種手術方式，只要手術技術運用得當，可以獲得較好的減壓及矯形的效果，併發症少，手術安全，但該術式是否同樣適用於上胸段、頸胸段後凸畸形的治療，尚有待於進一步探討。

4 參考文獻

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後路脊柱縮短術.中華創傷雜誌.2006,22(1):11-15.

[2] 王棟,劉增霞,賀西京,等. 後路椎體截骨撐開植骨固定治療胸腰椎陳舊性骨

折後凸畸形.中國矯形外科雜誌.2009,(8):1214-1216.

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[4] 楊學軍,霍洪軍,肖宇龍,等. 楔形三柱截骨術聯合短節段椎弓根內固定系

統治療脊柱後凸畸形. 內蒙古醫學院學報.2006,28(3):170-173.

[5] 阮永平,胡勇,何賢峰,等. 經後路頂椎椎弓根全椎體截骨矯正胸腰椎後凸

畸形.脊柱外科雜誌.2009,7(6):336-340.

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