得了肺結節一定手術治療嗎？——胸外科專家何志鋒科普系列

肺部健康體檢現在提倡採用胸部低劑量CT檢查，其清晰度高，解析度高，檢出的結節性病灶逐漸增多。結節是良性還是惡性是人們最關心的問題，肺結節大多是良性病變，一般不需要外科治療，只有在當高度懷疑肺結節是惡性病變時，才考慮手術。

如何判斷肺結節的良惡性？

（良性結節）

（惡性結節）

通過CT平掃所看到的結節的表現，我們對於結節性質已經有了一個初步的判斷，那麼，還有哪些檢查在判斷性質中有一定的幫助呢？首先就是動態增強CT。在增強CT中，結節體積較小、強化均勻多提示良性病變，而結節較大、強化明顯不均勻則傾向於惡性病變。在CT灌注成像中，惡性結節的血容量及表面通透性灌注往往更高一些。此外，MRI及PET對於結節性質的鑒別也有一定的作用，還可進行痰細胞學檢查、CT引導下經皮肺穿刺活檢術、經纖維支氣管鏡活檢、超聲定位下穿刺活檢、外科手術切除病灶等一系列檢查。但在臨床中，我們最常用的檢查還是胸部低劑量CT檢查。需要注意的是，想要得到明確的良惡性的診斷，必須要先獲得明確的病理診斷，因此，我們通過CT所顯示出的一系列徵象也只是對於肺結節的性質進行一個評估。

既然無創檢查不能明確告訴我們肺結節到底是良性還是惡性，我們在臨床中的選擇又該何去何從？畢竟我們碰到的肺結節不一定全部符合良性特徵，也不一定完全符合惡性特徵，更有可能是良惡性特徵均符合一些的。但對於一個良性可能性很大的結節而言，進行有創檢查未免又有一些過度醫療的感覺。因此，在不能直接準確判斷良惡性的情況下，在臨床上我們把結節按照危險度進行分類，並依據不同的風險等級來選擇不同的治療策略。

在肺實性結節中，直徑≥15 mm或表現出惡性CT征像（分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細支氣管征和小泡征、偏心厚壁空洞）的直徑介於8 mm-15 mm之間的肺實性結節為高危結節，此時應進行會診決定進一步檢查，進而明確診斷。高度懷疑惡性且適合手術治療的患者要進行手術治療；而對於肺癌可能性比較小的患者來說，可以選擇進行一周的抗炎治療，一個月後進行複查，結節增大或無變化可由專業醫師再次進行評估，決定是否進行手術治療，結節縮小者則可進行隨訪。結節較小的患者通常要進行一段時間的隨訪，再次複查時若發現結節增長，則需要考慮一下是否進行手術治療，而無生長則可繼續進行隨訪。需要注意的是，在隨訪中可能會出現新的結節，新髮結節的惡性可能性大，需要重視。

部分實性結節的惡性概率是比較高的，因此直徑>8 mm的均需要在專業醫師的指導下，完善相關檢查，決定是進行手術治療還是3個月後進行複查。沒有選擇手術治療的患者，若3個月後複查CT發現結節沒有變化或緩慢增大、變濃，則需要進行手術治療。直徑≤8 mm的則需要定期進行複查，若發現結節增長則需要考慮手術治療。

純磨玻璃密度結節需要長期進行定時的複查隨訪，當結節有增大時則需要進行手術切除，沒有增長或縮小時則可繼續長期隨訪。

肺結節不一定是單發，也有可能是多發的。多發肺結節需要按照危險度最高的那一個進行處理。當多發部分實性及亞實性結節時，往往需要進行多學科會診，確定一個精準的個體化醫療方案。

當體檢中發現肺結節時，請保持鎮靜，因為肺結節不一定是惡性的，還有很多良性的。然後可以根據CT結果對於結節的危險度進行一個分析，在專業醫師的指導下選擇最佳的治療方法。

專家介紹

何志鋒 溫州醫科大學附屬第一醫院 胸外科副主任醫師 ，醫學博士。熟練掌握胸腔鏡下肺癌、手汗症、食管癌根治術及縱隔腫瘤的微創手術治療。2001年畢業於浙江大學醫學院，中國抗癌協會縱隔腫瘤專業委員 中華醫學會會員、中國醫師協會會員、中國肺癌防治聯盟浙江省分會會員。多次參加北京、上海各大醫院微創手術學習班及培訓班，臨床經驗豐富，參與和主持國家自然基金、省自然科學基金及溫州市科委基金6項，發表國內核心期刊及外文SCI文章十餘篇。

常規開展單孔、單操作孔下肺癌根治術和經劍突下縱隔腫瘤切除術。開展日間單孔下手汗症雙側胸交感神經鏈切斷術（單日或次日出院）， 從事胸外科臨床工作十餘年，在肺部小結節、肺癌、食管癌、氣胸、手汗症及縱膈腫瘤等的外科手術方面積累了豐富的臨床經驗。重視肺部腫瘤的規範化治療和手術患者的圍手術期處理，重視圍手術期患者的快速康復及疼痛管理，盡量減輕患者疼痛。特別在肺部磨玻璃樣結節及小結節的良惡性判斷及及手術時機的選擇有獨到的經驗。