2018 ESC/ESH高血壓指南：發揮診室外血壓測量的作用，提高降壓治療的達標率

2018歐洲高血壓學會（ESH）/歐洲心臟病學會（ESC）高血壓指南診室外血壓測量部分有些重要更新，現簡要介紹如下。

來源｜愛優醫

診室外血壓在歐洲新指南中的地位明顯提升

診室外血壓測量包括動態血壓監測（ABPM）和家庭血壓監測（HBPM）。新指南強調了ABPM和HBPM在高血壓篩查、診斷以及降壓療效評估中的重要性，進一步明確了診室外血壓測量的高血壓診斷標準，在高血壓診斷流程中對診室外血壓做了明確具體的推薦，主要包括在診室血壓診斷高血壓之後，進行診室外血壓測量，篩查、診斷白大衣性高血壓；以及在診室血壓正常高值人群中，篩查、診斷隱匿性高血壓。

高血壓診室血壓診斷標準仍為≥140/90 mmHg。診室外標準包括24小時動態血壓≥130/80 mmHg，白天動態血壓≥135/85 mmHg，夜間動態血壓≥120/70 mmHg，以及家庭血壓≥135/85 mmHg。

根據上述診斷標準，多次測量診室血壓和測量診室外血壓（ABPM和/或HBPM）均可用於診斷高血壓。

診室外血壓監測的優點及臨床適應證

ABPM有很多優點，可以測量日常生活狀態下的血壓，包括白天活動狀態下的血壓以及夜間睡眠期間的血壓；可以觀察夜間血壓下降情況與清晨血壓升高情況；可以評估一天多次血壓測量的變異性。HBPM更容易實現，可以長期、重複測量，可評價血壓的長期變異。兩種測量方法都在非醫療環境中進行，不受操作者影響，可以有效避免醫療環境中測量血壓的白大衣效應。

新指南中HBPM和ABPM的適用證包括：

①在診室1級高血壓或診室1級以上高血壓但無高血壓介導的器官損害（hypertension mediated organ damages，HMOD）患者中，發現白大衣性高血壓；

②以及在診室血壓正常高值或診室血壓正常但有HMOD（或總體心血管風險高）的人群中，發現隱匿性高血壓。

③另外，還可用於發現體位性低血壓及餐後低血壓，評價夜間血壓水準以及與白天血壓相比的下降情況等。

動態血壓達標，實現更多降壓獲益

研究顯示，24小時動態血壓達標比單純診室血壓達標，心血管預後更好。790例服用降壓藥物的高血壓患者，平均隨訪3.7年後，動態血壓達標患者，心血管風險顯著低於動態血壓不達標患者（風險比0.36，95%可信區間0.18~0.70，P=0.003）；而診室血壓達標者，儘管心血管風險也低於診室血壓不達標患者，但未達到統計學顯著性（風險比0.64，95%可信區間0.31~1.31，P=NS）[1]。

《新英格蘭醫學雜誌》近期發表的西班牙大規模隊列研究也顯示，24小時收縮壓預測全因死亡的風險比為1.58（95%可信區間1.56~1.60），顯著高於診室收縮壓的風險比（1.02，95%可信區間1.00~1.04）[2]。

診室外血壓未來的研究方向

在診室外血壓測量研究領域，已進行了多個前瞻性觀察研究，但以臨床結局為終點的乾預性研究仍較少。因此，仍需要進行更多研究，包括：①用診室血壓和診室外血壓指導降壓治療的臨床結局比較；②在診室血壓測量的基礎上，ABPM/HBPM對心血管風險預測的益處？③以及ABPM/HBPM的最佳降壓治療目標水準等。

診室外血壓測量也有一些明顯的不足之處，需要特別注意。ABPM因為一天之中需要反覆多次充放氣，舒適性較差；數據需要專業解讀分析等。HBPM測量與報告過程中都有可能出錯，而且通常也還不能測量夜間睡眠期間的血壓等。

REACTION-ABP大規模動態血壓臨床應用研究，推動中國高血壓患者動態血壓達標

為了推動我國動態血壓監測的臨床應用，進一步提高降壓治療的達標率，充分發揮降壓治療預防心腦血管病併發症的作用。上海市高血壓研究所近期在全國範圍內發起「萬人動態血壓達標行動」（REACTION-ABP），拜耳醫藥保健有限公司和上海爍雲科技資訊公司聯合支持。希望通過在全國範圍內登記進行過ABPM的門診高血壓患者，進行前瞻性隨訪，推動實現數萬人動態血壓達標。

該研究通過比較ABPM達標（24小時平均血壓<130/80 mmHg）或不達標兩組患者的心血管預後，了解在高血壓患者降壓治療過程中ABPM的達標率，白大衣性及隱匿性未控制高血壓的比例。研究的主要終點是所有心血管事件，即心血管死亡+腦卒中+心肌梗死；次要終點包括白大衣性及隱匿性未控制高血壓的比例等。

REACTION-ABP研究將在全國200家社區及二、三級醫院連續登記至少10000例進行過ABPM的高血壓患者。目前研究正在進行基線登記，預計3年後，即2021年，完成全部患者隨訪。REACTION-ABP研究將為ABPM的臨床應用提供更多的研究證據，推動更多高血壓患者診室血壓和動態血壓雙達標，真正控制和降低高血壓的極大危害。

參考文獻：

[1] Paolo Verdecc, Gianpaolo Rebo, Giuseppe Schill, et al. Risk of Cardiovascular Disease in Relation to Achieved Office and Ambulatory Blood Pressure Control in Treated Hypertensive Subjects. JACC,2002,39(5), 878-885.

[2] Banegas J R, Ruilope L M, Sierra A d l, et al. Relationship between Clinic and Ambulatory Blood-Pressure Measurements and Mortality[J]. New England Journal of Medicine, 2018, 378(16), 1509-1520.