ESC/ESH 高血壓指南解讀：如何有效指導臨床實踐？

4月3日，中國醫學科學院阜外醫院心內科王墨揚主治醫師進行了題為《新指南，新實踐》的精彩分享，同時與兩位特邀嘉賓展開了一場別開生面的討論。

2018年，歐洲心臟病學會（ESC）和歐洲高血壓學會（ESH）聯合頒布的《2018 ESC/ESH 高血壓指南》（下文簡稱「新指南」），保持了一如既往的嚴謹、穩健風格，在沿用了140/90mmHg高血壓定義同時，深入探討了高血壓患者早期血壓達標理念。

基於此，在4月3日青年演說家直播間裡，中國醫學科學院阜外醫院心內科王墨揚主治醫師帶來了題為《新指南，新實踐》的精彩分享。直播期間更是特邀首都醫科大學北京同仁醫院心衰重症中心李莉主任醫師、北京醫院心內科李輝副主任醫師與主講醫生展開了一場別開生面的討論環節，筆者整理後分享給各位讀者。

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診室高血壓定義堅持140/90mmHg

新指南分別定義了四種狀態下的高血壓：

• 在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。
  

• 動態血壓監測中，平均收縮壓/舒張壓 24小時≥130/80 mmHg；白天≥135/85 mmHg；夜間≥120/70 mmHg。

• 家庭血壓監測中≥135/85 mmHg。

• 患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，即使血壓低於140/90 mmHg，仍應診斷為高血壓。同時，患者若滿足收縮壓≥140 mmHg和舒張壓<90 mmHg則定義為單純收縮期高血壓。

在高血壓分級方面，依舊延續了3級標準，將高血壓分為1級、2級和3級：在140/90mmHg基礎上，收縮壓/舒張壓每增加9mmHg就增加1級。

表1：新指南高血壓分級

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預防重要，篩查是關鍵！

作為心腦血管事件、終末期腎病以及心力衰竭在內多種疾病重要的危險因素，及時發現血壓升高並控制血壓會極大的減輕人群的疾病負擔。新指南做出以下推薦：

• 處於理想血壓（<120/80mmHg）的人群至少每5年重複測量血壓；

• 處於正常血壓（120-129/80-84mmHg）的人群至少每3年重複測量；

• 正常高值（130-139/85-89 mmHg）人群要通過測量診室外血壓排除隱匿性高血壓的可能，若確實是正常高值應至少每年複測血壓。

值得注意的是，若出現一次診室血壓未達標，應複測診室血壓或測診室外血壓以證實診斷。

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確診高血壓後，如何預測風險？

新指南推薦使用SCORE系統評估心血管風險，並將危險程度分為四層。

圖1：10 年心血管風險分類（SCORE系統）

圖2：心血管風險分成

危險因素包括：性別（男性>女性）、年齡、吸煙史、總膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇（HLD-C）、尿酸、糖尿病、肥胖、早發心血管疾病家族史、早發高血壓家族史或父母病史、早發更年期、運動量少、社會心理及社會經濟因素、靜息心率（>80次/分）；高血壓合併靶器官損害（HMOD）標誌物包括心電圖、超聲心動圖、心臟磁共振成像檢測到的左心室肥大、腎小球濾過率、尿白蛋白排泄率、頸動脈內膜中層厚度、脈搏波傳導速度以及踝臂指數

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新指南指導下，如何有效治療高血壓？

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目標值是多少？

考慮到了年齡、合併症等因素的影響，新指南對降壓治療的設置了相應的閾值和目標範圍，見表2、表3。

表2：治療閾值

表3：治療的目標範圍

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如何開展治療？

在治療方面，新指南在強調了改變生活方式的重要性的同時，提出重視早期血壓達標、優選聯合治療的核心理念，推薦大多數高血壓患者選擇血管緊張素轉換酶抑製劑/血管緊張素II受體抑製劑（ACEI/ARB）與鈣通道阻滯劑（CCB）或利尿劑起始聯合治療，如果使用兩種藥物聯合但血壓未得到控制，也可考慮治療增加至三種藥物聯合。

值得注意的是，指南建議聯合用藥的同時也肯定了單片復方製劑（SPC）的療效。兩葯聯合可以跟大幅度地降低血壓、維持血壓穩定、提高患者依從性並降低心血管事件發生風險；SPC劑量多樣化、配伍種類多，可以增加患者的服藥依從性。

圖3：無併發症高血壓的核心藥物治療策略

對於高血壓合併其他疾病的患者，在處理高血壓的同時，也需要考慮到抗高血壓藥物對共患病的影響。因此指南將高血壓合併冠心病、慢性腎病、房顫、射血分數下降的心衰以及糖尿病單獨列出，以指導個體化用藥。

圖4：高血壓合併冠心病的藥物治療策略

圖5：高血壓合併慢性腎病的藥物治療策略

專家點評

★ 在高血壓診斷過程中，診室血壓、家庭血壓和動態血壓不一致時，應如何對患者解釋？

王墨楊 中國醫學科學院阜外醫院心內科主治醫生

新指南針對診室血壓、家庭血壓和動態血壓的高血壓標準不一樣，更多的是以診室血壓為基準，而家庭血壓、動態血壓作為補充。如果臨床上碰到三者不一致的患者，可以考慮這兩種方法處理：一種是通過專業科普及患教進行相關說明；另一種是給出具體的建議，尤其是在患者無法理解患教內容時，可以根據患者既往高血壓測量情況，結合病史、病情給予具體治療建議。

李輝 北京醫院心內科副主任醫師

臨床工作中經常碰到上述情況患者，血壓測量情況存在差異，即使是做動態血壓監測，也可能出現時而正常、時而偏高的情況，那麼該如何診斷？事實上，對於這類患者，我們很難明確其是否患有高血壓。且目前的診斷標準也並未對此有明確要求。事實上，若觀察一位患者動態血壓監測情況，會發現血壓水準是動態波動的，不同時間點診室血壓值也不盡相同。

★ 高血壓合併蛋白尿，如何選擇用藥？

慢性腎功能不全合併蛋白尿患者，應優先選擇ACEI/ARB類藥物。從機制來看，這類藥物不僅可有效降低血壓、改善腎功能，還能改善蛋白尿、腎血管灌注情況，延緩腎功能不全進展。

但在使用過程中要特別關注患者肌酐變化情況，及時調整藥物使用劑量。此外，對於合併有腎功能不全的患者，如同時合用螺內酯等藥物，一定要特別觀察患者電解質變化情況，避免出現高鉀血症

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