醫療案例丨感冒入院三天后死亡 抗凝用藥安全問題

作者：醫法之間

病例回顧：

患者杜某曾患馬凡氏綜合征，於2014年11月進行過Bentall手術、二尖瓣機械瓣膜置換術、三尖瓣成形術。術後功能恢復良好。

術後醫囑用藥：

氫氯噻嗪片50mg口服/qd；

氯化鉀緩釋片1.0g口服/tid；

門冬氨酸鉀鎂片2co口服/tid；

馬來酸曲美布汀片200mg口服/tid；

通便靈膠囊0.5g口服/qd；

阿替洛爾片6.25mg口服/tid；

華法林鈉片3mg口服/qd；

匹多莫德口服液0.4g口服/qd；

口服水解蛋白質5g口服/qd。

2015年6月1日，杜某因自覺感冒8天，曾高燒40℃，在地方醫院治療不佳，到徐州市某三甲醫院就診，急診查體血壓120/70mmHg，搶救中血壓一度下降到87/39mmHg，心率109/分。

心內科入院查體：體溫38.0℃，心率105次/分，呼吸23次/分，血壓100/49mmHg。入院診斷為肺部感染，馬凡氏綜合征後二尖瓣置換術、三尖瓣成形術、主動脈跟置換術。

當天下達醫囑：完善檢查，一級護理，心電血壓監護；給予華法林鈉、地高辛、美托洛爾、螺內酯、拖拉塞米、曲美他嗪口服，前列地爾、參麥注射液、環丙沙星、青黴素、頭孢尼西鈉靜脈滴注治療。

6月3日患者尿常規顯示其中紅細胞691.10個/uL。

6月3日23:40左右患者突發言語不清，口角歪斜，右側肢體無力。血壓101/83mmHg，心率83/分，雙側瞳孔不等大（左3.5右3.0）。

經急查頭CT顯示左側顳頂、右枕部多處出血，量大，患者病情危重，手術風險大，進行了甘露醇脫水保守治療，肌注維生素K3幫助止血。

6月4日1:40左右患者意識不清，血壓128/67mmHg，左側瞳孔對光反射遲鈍（左7.0右2.0）。經醫方與家屬協商，家屬同意放棄治療，當天6:10患者宣告臨床死亡。

患者究竟為何突發出血並導致死亡？

徐州市醫學會進行醫療損害鑒定認為：

6月2日的血檢結果提示患者凝血功能異常為日常服用華法林鈉所致，應立即採取相應的處理措施。

醫方僅在當日16:10醫囑停用華法林，沒有採取糾正措施，也沒有複查凝血功能，存在過錯，與患者顱內出血有一定因果關係，原因力大小為主要因素。

江蘇省醫學會進行醫療損害鑒定認為：

2014年患者術後一直服用華法林鈉維持治療，患者入院後醫方在未詢問患者近期華法林用量和最近一次凝血功能檢查情況下又下達了華法林鈉片的醫囑。

而6月2日凝血功能檢查提示明顯異常，醫方未採取緊急措施，在當天又使用了華法林鈉，又未複查，對該葯的使用有明顯不妥。

醫方使用了前列地爾注射液，不排除增強了華法林鈉的抗凝作用，而導致了顱內出血。

6月3日尿常規出現嚴重血尿，醫方未予重視也沒有過記錄，6月3日全天沒有採取積極有效的治療措施，頭顱CT檢查不及時。在明確顱內出血時，使用了起效慢的維生素K3拮抗華法林處置欠妥。

綜上，江蘇省醫學會認為醫方診療行為中存在的過錯與患者死亡之間有一定因果關係，其原因力為主要因素。

最後法院怎麼判？

徐州市泉山區人民法院審理後認為，根據兩次醫學會鑒定，均認為患者死亡與診療過錯有因果關係，醫療過錯為主要因素，確定醫院承擔80%責任，需賠償患方各項損失合計88萬餘元。

徐州市中級人民法院維持了一審判決。

案例反思

華法林是房顫、下肢靜脈血栓等疾病的臨床首選抗凝藥物，但華法林的代謝易受多種藥物的影響。

有證據表明住院期間合併靜脈用藥比口服用藥更易導致凝血功能的變化，其原因為：靜脈劑型一般比口服劑型更快達到穩態血葯濃度，對華法林的影響更顯著且更早出現。

前列地爾與華法林合用

本案例中的前列地爾是臨床上常用的擴張血管、改善微循環的藥物，具有抑製血小板聚集的作用，但與華法林合用時會引起INR的顯著延長。

前列地爾不經肝臟代謝，不干擾華法林的代謝途徑，因此可能是其抑製血小板聚集的效應與華法林有協同作用，導致了凝血功能的顯著變化。

其他藥物對華法林的影響

引起INR顯著延長的藥物還包括抗真菌葯（氟康唑、伏立康唑等）和抗心律失常葯（胺碘酮、地爾硫等）。

其影響華法林的藥理機制已較為明確，主要是通過抑製肝臟CYP2C9等代謝酶的活性，從而抑製華法林的清除，增強其抗凝作用。

抗真菌葯和抗心律失常葯是住院患者的常用藥物，與華法林合用時建議適當減小華法林劑量，並加強INR的監測。

也有研究中表明在合併使用靜脈脂溶性維生素的患者中出現INR顯著降低的發生率較高。這可能是因為脂溶性維生素中含維生素K，能拮抗和減弱華法林的抗凝作用。

因此在給正在服用華法林的患者補充維生素時，建議首選水溶性維生素。

本文作者：張永泉，國浩律師（天津）事務所

參考文獻：

肖幸，周侖，等.41例服用華法林老年患者國際標準化比值異常變化的藥物因素。

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