顳下頜關節紊亂病診治必須明確的問題

顳下頜關節紊亂病(temporomandibular disorders,TMD)的癥狀或體征在人群中很常見是繼齲病、牙周病和錯頜畸形之後的口腔科第四大疾病。

口腔醫師在臨床工作中時常遇到或者在治療過程中患者出現一些TMD癥狀或體征需要醫師作出準確的判斷和及時的處理。大家普遍的反映是「難」造成這種現狀的原因是多方面的其中難點是觀點和認識的不一致。現根據文獻複習和筆者近年研究提出影響TMD診斷和治療的幾個問題供大家參考。

一、TMD不是診斷用名

TMD曾有三十餘種命名。這一變化過程體現了學者不斷的認識過程。目前對這一類疾病已有較深入的認識。

美國口頜面疼痛學會將TMD定義為:TMD指累及咀嚼肌和(或)顳下頜關節( temporomandibular joint,TMJ),具有一些共同癥狀(如疼痛、彈響、張口受限等)的許多臨床問題的總稱。

馬緒臣和張震康叫將這一組疾病分為:①咀嚼肌紊亂疾病;②結構紊亂疾病;③炎症性疾病(滑膜炎和關節囊炎);④骨關節病或骨關節炎。

美國口頜面疼痛學會和目前國際常用的研究用顳下頜關節紊亂病診斷標準( research diagnostic criteria for temporomandibular disorders, RDC/TMD)分類也大同小異。

近年隨著對TMD認識的深入可以明確,TMD並不是單一疾病的診斷而是一組相關疾病的總稱包含幾大類性質不完全相同的疾病如無器質性改變的咀嚼肌疲勞或咀嚼肌疼痛(咀嚼肌紊亂);無器質性改變但有組織結構位置的改變如關節盤和髁突相對位置改變引起的關節盤移位(結構紊亂類疾病);存在明確的病理或器質性改變如滑膜炎症(炎症性疾病)和骨關節病(關節軟骨和骨的退行性改變)。

雖然TMD的臨床表現相似即疼痛、彈響或開口受限但因為疾病的性質不同臨床治療也不完全相同。因此建議臨床診斷應明確是哪一個或哪幾個類型的TMD,而不是籠統地診斷為TMD。只有明確了TMD的具體診斷才能作出可行、有效、有針對性的治療計劃臨床病例和科學研究報導也才有可比性。

二、TMD的診斷

國際上曾有很多種分類法目前已基本達成共識。國內多採用馬緒臣和張震康分類法國際上

多採用RDC/TMD分類法。 RDC/TMD分類和診斷是雙軸診斷軸Ⅰ為臨床診斷軸Ⅱ為心理與功能障礙評價。臨床診斷共有3大類8個診斷。

第Ⅰ類(肌肉疾患):①肌筋膜疼痛;②肌筋膜疼痛伴開口受限。

第Ⅱ類(關節盤移位):①可復性關節盤移位;②不可復性關節盤移位開口受限;③不可復性關節盤移位無開口受限。

第Ⅲ類:①關節痛;②TMJ骨關節炎;③TMJ骨關節病。

該分類未包括一些不常見的疾病如咀嚼肌紊亂類中的肌炎、肌痙攣、肌纖維變性攣縮等關節盤移位中的側方移位和旋轉移位等。關節疼痛性疾病如滑膜炎和關節囊炎統稱為關節痛。關節盤穿孔也未單獨提出。如此臨床上更容易操作。

2000年以來國際牙科研究學會( International Association for Dental Research,IADR)多次召集專題研討會修訂RDC/TMD分類診斷比如將關節盤絞鎖在關節盤移位一類中單獨列出並增加了TMD引起的頭痛。這個新分類與診斷標準稱為顳下頜關節紊亂病診斷標準( diagnostic criteria for temporomandibular disorders,DC/TMD),已於2014年正式發布。

三、TMD癥狀和體征的普遍性及自限性特點

2008年史宗道對四川省成都市郊區2~84歲3050名居民進行的橫斷面研究顯示,30%的調查

人群出現過TMD的某些癥狀,65%有TMD的癥狀或體征癥狀的年發生率為89%,體征的年發生率為17.5%。

1996年美國也曾有類似結果報導人群中約75%至少有一項TMD體征約33%至少有個TMD癥狀只有5%~7%有就診需求。說明TMD癥狀和體征在人群中很常見。但就診的僅為小部分可能因為癥狀輕微或呈一過性也無明顯的功能障礙。

已有研究顯示相當一部分TMD患者的癥狀或體征可自愈。據史宗道報導在自然人口中TMD癥狀的年自愈率為42.9%,體征的年自愈率為37.6%。TMD這種自愈性或自限性特點要求醫師選擇治療方案時需慎重。

四、TMD的治療原則

已有研究顯示相當一部分患者通過治療教育和簡單的對症處理後可消除癥狀;部分患者僅顯示了對疾病的擔心;部分癥狀也未影響患者生活品質如彈響。對這些情況並不建議積極的治療。治療原則:疼痛不能消除主訴癥狀明確影響生活品質或已存在的病理改變進行性發展。

根據這一原則凡存在以下三種情況中的任何一種時應進行系統的TMD治療:①主訴TMJ或(和)面部疼痛並有明確的壓痛(壓痛++~+++),或疼痛持續3個月以上且壓痛+以上;②主訴關節彈響臨床檢查證實並有關節絞鎖影響咀嚼和說話等生活品質;③主訴張口受限開口度<35mm或開口度<40mm伴明確的張口疼痛。

五、TMD診斷治療指南

2010年美國牙科研究學會( The AmericanAssociation for Dental Research,AADR)正式發表了

新的關於TMD診斷治療策略的報告主要表述以下兩點。

1.對於TMD及其相關口頜面痛的鑒別診斷:

建議主要依靠病史、臨床檢查必要時結合關節放射檢查或其他影像手段輔助診斷應建立在已發表的且數據資料經同行評議後確認具備有效性和安全性的基礎上。最近的文獻對現有的TMD診斷工具的一致評價是:除各種影像學檢查外目前還沒有一種診斷工具在鑒別TMD與健康人群或鑒別TMD各亞類時有足夠的特異性和敏感性。目前用於骨科、風濕科、神經科疾病的常規醫學診斷或實驗室檢測手段也適用於TMD患者。另外各種標準化、行之有效的心理學測試也可用以評價TMD患者的社會心理狀態。

2. 除非有明確的和合理的指征,TMD治療首選保守治療:

除非有明確的和合理的指征,TMD自然病程的研究結果顯示隨著時間的推移,TMD癥狀或體征可逐漸改善或消失。儘管還沒有一種治療被證實始終有效在緩解癥狀方面許多保守治療至少與侵入性治療效果相同保守治療不會導致不可逆性改變大大降低了傷害概率。專業化的治療應配合家庭保健使患者認清病情並了解如何應對。

六、正畸治療與TMD

20世紀80年代發生在美國的一個醫療訴訟案件引發了關於正畸治療引起TMD的爭論。大量臨床研究並不支持正畸治療導致TMD的結論。1996年美國國立衛生研究院明確提出正畸治療與TMD關係的幾個主要觀點:①青少年時期TMD癥狀和體征隨年齡增長髮生率增高因此正畸過程中發生TMD可能與治療無關是疾病自然發展的結果;②正畸治療一般不增加或降低TMD發生的風險;③正畸拔牙或某些特殊的正畸手段一般不會增加TMD的發生風險;④建立良好和穩定的正中咬合關係是正畸醫師追求的目標即使未做到此點般也不會誘發TMD癥狀和體征;⑤沒有證據支持正畸治療可以預防TMD。

正畸治療能有效移動牙齒改變咬合狀態甚至起到咬合重建的作用。正畸治療可作為TMD治療的有效手段之但不能作為首選的治療手段。

七、錯頜畸形或咬合異常與TMD

早在20世紀初, angle(1900年)、 Prentiss(1918年)和 Costen(1934年)等提出不正常的咬合是TMD的致病因素之一。牙頜-肌肉-關節應是一個整體相互協調。

不正常的上下頜骨位置關係和不正常的咬合接觸可影響髁突和關節窩的形態、影響下頜運動及咀嚼肌的功能。如人為頜干擾可引起咀嚼肌肌電異常和TMD癥狀。

動物實驗證實咬合異常可導致TMJ和咀嚼肌的各種病變如關節組織的退行性變、咀嚼肌的損傷和疼痛、關節區血流增加、滑膜炎等。因此咬合因素是一個潛在的TMD致病因素。

錯頜畸形和-頜干擾有多種類型嚴重程度也不同,TMD也有多種診斷各種疾病的病因和發病過程也不樣。很難想像不明確分類就能闡明錯頜畸形或頜干擾與TMD的因果關係。若針對某一類咬合和某類TMD,用客觀和科學的檢查和評價方法研究或許可明確咬合因素是否影響TMD的發生發展。如牙尖交錯位不穩定可增加發生TMD肌筋膜疼痛的風險。

多個象限後牙缺失引起的咬合支持喪失可使TMD的發生風險増高特別是肌筋膜疼痛的風險。 Pullinger等報導單側後牙反頜發生關節盤移位和骨關節病的危險性明顯增高。錯頜畸形或頜千擾(不良修復體)是否引起TMD還取決於患者的情況機體對咬合改變有較強的適應和代償能力。已有研究指出咬合改變更易誘發有TMD病史或具有某些心理特質患者的TMD癥狀和體征。

一些患者甚至出現無法解釋的主訴被稱為咬合幻覺綜合征( phantom bite syndrome),表現為不停地就醫不斷要求咬合治療但均無良好的效果。

八、醫源性TMD與法律訴訟

牙科治療如牙體充填、正畸、修復治療等均可能導致頜骨或頜的位置或接觸關係的改變。若超出患者的適應範圍則有可能引起TMD癥狀和體征。但很遺憾的是醫師無法預知某一個體的適應範圍。已有研究證實有TMD病史和有某些心理特質的患者適應性較差。因此必須謹慎應對患者進行必要的病史詢問和臨床檢查。臨床診療的選擇應遵循循證醫學原則即治療指南和規範。不能依據「個人觀點」或「專家觀點"。

引起訴訟的主要醫療原因有處置不當和治療過程中的損傷(治療中過度或長時間大張口)。處

置不當指未按照臨床指南或規範的醫療行為如過度治療、對癥狀體征輕微的TMD患者採用激進的治療、預防性TMD治療。一旦出現TMD癥狀和體征應及時作出正確的診斷和處理另外應保存牙科治療前的檢查記錄、X線片、診斷甚至心理評價。特別是需要咬合重建的修復治療和正畸治療在治療前應仔細詢問病史並行必要的TMJ和咀嚼肌檢查對有焦慮、抑鬱、特殊個性或人格的患者建議進行心理評估和充分有效的醫患溝通。

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