目前抗抑鬱藥物主要有：1）非選擇性單胺再攝取抑製藥，亦稱三環類抗抑鬱症葯（tricyclic anti- depressant agents，TCA），能無選擇性的抑製甲腎上腺素（NE）和 5-羥色胺（5-HT） 再攝取，包括丙米嗪、阿米替林、多慮平等；2）選擇性NE再攝取抑製藥，包括馬普替林等，屬四環類抗抑鬱葯；3）選擇性5-HT再攝取抑製藥，包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等；4）單胺氧化酶抑製劑，副反應和毒性較嚴重，目前已不常用。
隨著抑鬱症的高發，臨床上因故意或意外攝入抗抑鬱藥物所致急性中毒也逐漸趨於頻發。其病死率在藥物中毒所致死亡中居前位，其中以老三環類毒性較大，臨床常見阿米替林等藥物中毒。本文也重點討論TCA中毒。
TCA 中毒機制和臨床表現主要有以下幾方面：
中樞與外周抗膽鹼作用。瞳孔擴大、口渴、心率快、尿瀦留、腸麻痹、體溫升高等。
心臟毒性。是其致死的主要原因，可能與其抗膽鹼作用、奎尼丁樣膜抑製作用、去甲腎上腺素再攝取抑製作用及α受體阻滯作用等有關。血壓先升高然後降低，可有各種心律失常早搏、心動過速、室顫、房室傳導阻滯等，可突然虛脫，甚至猝死。心電圖檢查除可發現上述心律失常外，QＲS波群增寬是本品中毒的特徵性表現。
擬交感作用。急性中毒早期引起高血壓及心律失常，後期因神經遞質儲備耗竭導致低血壓 4組胺H1受體拮抗作用。引起鎮靜或中樞抑製；另外，本品中毒還可出現震顫、共濟失調、誘發癲癇和引起躁狂癥狀等神經系統表現。
結合患者有過量攝入藥物病史和上述臨床表現，應該考慮到TCA中毒或過量，必要時可行毒物檢測，以有助於鑒別診斷及早期治療。但需要提醒注意的是對於本來藥物中毒，心電圖對於併發症的預測甚至優於血葯濃度。Boehnert等研究發現，QＲS 波寬＞100ms、QT 間期＞430ms，在aVＲ導聯Ｒ/S比值＞0. 7，是TCA過量時發生死亡、癲癇和室性心律失常等併發症的良好預測。
故英國急診網路指南在TCA過量治療指南中建議，TCA過量患者入院應該常規查心電圖，並應該監測心電圖動態變化以對患者進行危險分層。
一般治療
（1）綜合心電監護。
（2）吸氧、保持呼吸道通暢、及時氣道保護，對昏迷、呼吸抑製者可行氣管插管，人工通氣。英國TCA過量治療指南建議，對於格拉斯哥昏迷評分＜8分的患者儘早行快速誘導插管，而部分格拉斯哥昏迷評分＞8分的患者，尤其是有通氣不足或持續癲癇的患者也應該插管。
（3）維持水、電解質和酸鹼平衡，保持充足尿量。
（4）高熱者行物理降溫等。
（5）清除毒物。一般建議徹底洗胃，然後可從胃管內注入導瀉劑或活性炭，以排出胃腸道內殘留的藥物。催吐可能誘發癲癇發作，應避免。
（6）控制癲癇發作。
糾正低血壓及休克
首先應積極補充血容量，糾正缺氧、酸中毒及心律失常。對於血管活性藥物，依據中毒機制傳統觀點認為可應用間羥胺、去甲腎上腺素等α受體激動劑，對具有β受體激動作用的異丙腎上腺素、腎上腺素和多巴胺等藥物不宜用。但是英國TCA過量治療指南中指出，目前沒有文章證明兒茶酚胺對於抗抑鬱葯過量有利或有害，但是動物實驗顯示腎上腺素優於去甲腎上腺素。這尚有待於進一步實驗證實。
糾正心律失常
對於室性心律失常，可選用利多卡因、胺碘酮等；室上性心動過速可選擇普羅帕酮；對血流動力學不穩定者可行同步電復律；嚴重心動過緩伴血壓下降者應行緊急臨時心臟起搏；扭轉型室速者首選硫酸鎂治療。Knudsen等研究認為，硫酸鎂在治療阿米替林引起的大鼠室性心動過速中療效優於利多卡因。
鹼化血液治療
對於重度中毒患者，可應用碳酸氫鈉鹼化血液，維持動脈血pH 在7.45-7. 55，從而減輕本品的神經和心臟毒性，對癲癇發作及各類心律失常也起到有效的防治作用，其具體機制不明。
血液凈化治療
由於本品與蛋白質高度結合，而且水溶性差，故強力利尿及血液透析的排毒效果均不理想。對嚴重中毒伴有難治型低血壓者可試用血液灌流治療。
其他
胰高血糖素。有報導應用胰高血糖素可以治療TCA所致的頑固性低血壓、心律失常和QＲS延長，但不排除報導的傾向性，尚需進一步實驗支持。英國TCA過量治療指南指出，對於危及生命的低血壓或難治性心律失常，可在其他治療基礎上加用10 mg胰高血糖素。
脂肪乳劑。有研究顯示，脂質乳劑可通過創建一個血管內脂質室以螯合脂溶性藥物，降低毒性。另外，有動物實驗顯示脂肪乳劑對於抗抑鬱葯過量有一定作用。考慮到動物實驗研究結果和合理的生理機制，英國TCA 過量治療指南指出，脂肪乳劑應考慮在TCA 引起的其他措施效果不佳的、危及生命心臟毒性時使用。
護理
應注意心理護理。心理護理對抑鬱症患者的作用至關重要。此類患者多是反覆發作的抑鬱症，清醒後仍會有情緒低落，甚至不願意接受治療。醫護人員應耐心地給以心理疏導、勸說、鼓勵，使其樹立戰勝疾病的信心。
作者：石漢文，主任醫師、教授。
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