2018泌尿腹腔鏡和機器人手術中的挑戰大會 報導之二

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2018年泌尿腹腔鏡和機器人手術挑戰大會（Challenges in Laparoscopy & Robotics, CILR）暨歐洲腹腔鏡和機器人手術大會(The European Congress of Laparoscopy and Robotics)於2018年6月28日議程順利完成。

如同其他歐洲會議，會議注重內容，簡化議程。Vito Pansadoro的簡短致辭後，會議就正式開始了。

會議過程

Paolo Fornara 做了經腹腔入路的腹腔鏡供腎切取術後，Alberto Breda做了機器人腎移植。這兩個手術在不同的手術室進行，有很好的連續性。坦率地講，腹腔鏡供腎切取術並無太多新意，而且歐洲醫生的鈍性分離技術使得創面總是有少量的出血，解剖標誌和層面不是那麼具有可觀賞性。Alberto Breda的機器人腎移植可圈可點，手術解剖清晰，吻合血管和輸尿管都很流暢。在技術上與張旭教授的腎移植手術無太大差異。

Jim Porter的經後腹膜腔入路機器人左腎部分切除術技術也是值得關注。他在進入後腹膜腔後並不清理側椎筋膜外脂肪，而是沿著腰大肌表面繼續分離，直到腎蒂。但需要小心的是容易分離過度，甚至超過主動脈到對側。這次手術就出現了分離出脾動脈的狀況，還好台下的3D影像重建幫忙再次確認，避免了誤傷大動脈的狀況。機器人專用哈巴狗夾似乎可以取得更好的血管控制。

Andrea Minervini 演示了一台機器人馬蹄腎峽部腫瘤切除術。顯然不是常規手術，患者BMI也很高，手術幾乎是在脂肪堆裡進行。這例患者還進行了術前的選擇性腎動脈栓塞，但術中並沒有達到栓塞減少術中出血的預期，依然有較多的出血。所以術前腎動脈栓塞的必要性需要仔細權衡。Andrea Minervini在使用機器人專用超聲定位後切除腫瘤，然後對雙側腎的峽部進行了縫合。

由於患者的原因，Inderbir Gill 沒有進行計劃的腔靜脈癌栓取出術，而是做了一台右腎門下後方腫瘤的腎部分切除術。應該講他的血管處理能力高超，經驗豐富。在3D影像重建和3D列印的引導下，他十分嫻熟地處理了3級血管，完整地實施了零缺血的腎下級切除術。當然，我們幾位中國專家討論認為他完全可以在腫瘤顯露後僅實施腫瘤剜除，從而保留更多的正常腎組織。但無可否認，Gill顯示的處理腎血管的高超技術和安全性，值得我們去學習。

Inderbir Gill應用機器人超聲定位和3D影像重建導航進行手術

Antonio Alcaraz演示了根治性腎切除術。這是一例局部進展性腎癌患者，腎門及周圍有很多腫大淋巴結。Alcaraz在順利切除腎後對這些淋巴結進行了比較徹底的清掃。包括副腎動脈又在根部進行結紮，以便利淋巴結清掃術的進行。清掃範圍從腎門向下到了髂血管的位置。儘管目前對腎癌的淋巴結清掃術學術上還存在爭議，但從邏輯上講，儘可能的減瘤還是會使患者受益，起碼可以幫助我們的臨床分期更加準確。

由於患者的原因，張旭教授也沒有按計劃進行機器人腎部分切除術。Jens Uwe Stolzenburg 按照東道主通常的做法，把他的患者讓給了張旭教授。張旭教授演示了經後腹膜腔入路的腹腔鏡腎部分切除術。儘管近兩年張旭教授已經不做腹腔鏡手術，他依然用他嫻熟的技巧征服了現場來自世界各地的泌尿外科醫生。從控制腎動脈，切除腫瘤到完成縫合，僅僅用了11分鐘。完美展示了經後腹膜腔腹腔鏡腎部分切除術的技術和高度。

張旭教授演示經後腹膜腔入路的腹腔鏡腎部分切除術

Alberto Breda演示了腹腔鏡腎輸尿管切除+膀胱袖狀切除術。腎輸尿管切除並無特殊，但膀胱袖狀切除術還是採取了下腹部開放手術完成。經管使用了腹腔鏡引導，技術及器械都是開放手術。這種方式已經不應該是標準的做法。我們和一些國際上大的中心，無論是機器人還是腹腔鏡，都可以使用一個體位腎輸尿管切除+膀胱袖狀切除術來完成，而不需要開放的手術。特別是膀胱袖狀切除術，無論是腹腔鏡還是機器人，對這個手術有顯著的優勢，膀胱袖狀切除後缺損的縫合也是安全並比較容易做到的。

至於Francesco Porpiglia 的腹腔鏡腎上腺切除術，比較保守，還是比較多的鈍性分離，很少使用能量器械。除了解剖顯露比較好以外，國內的醫生在這個手術的技術方面還是有優勢的。

手術結束後，按計劃安排了3個講座。

Inderbir Gill介紹了他們45例腎癌腔靜脈癌栓取出術的經驗總結。他詳細講解了Mayo分級和外科手術策略。他們最困難的手術是聯合心外科醫生進行IV級癌栓的取出術。

Inderbir Gill介紹的Mayo分級和外科手術策略

Jim Porter介紹了他們所遇到的腹腔鏡手術併發症。其中一例是1.5cm外周腎腫瘤，在控制腎動脈後還有大量的動脈出血，最終失血1600ml。術後病理提示腫瘤下方有一支大動脈。他建議對患者的血管情況進行充分的了解。個人認為他報導的病例應該存在腎蒂未完全控制和對腫瘤供應血管術前判讀不足。其實應用3D影像重建技術能夠很好解決這樣的問題。

馬鑫教授應邀做了腎動脈冷灌注技術在腎部分切除中的應用的演講。馬教授用流暢的英文，結合理論與具體手術對該創新技術為來自世界各地的泌尿外科醫生做了詳盡的解讀，顯示了來自中國泌尿外科創新的實力。

會場設定在KONGRESSHALLE am Zoo Leipzig中

與北京協和醫院的紀志剛教授合影

今天的手術包括：

• 機器人迴腸替代輸尿管，

• 機器人挽救性淋巴清掃術，

• 機器人攝護腺腺體摘除術，

• 機器人根治性膀胱切除術+盆腔淋巴結清掃術，

• 機器人全腹腔內原位新膀胱，

• 機器人陰道膀胱瘺修補術，

• 腹腔鏡根治性膀胱切除術+盆腔淋巴結清掃術，

• 腹腔鏡全腹腔內Briker，

• 腹腔鏡閉孔神經減壓術。

作者介紹

泌尿外科 朱剛主任

背景與經歷：

• 主任醫師、教授、博士研究生導師

• 北京和睦家醫院醫療副總監，泌尿外科主任，首席泌尿外科專家

• 中國抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專業委員會秘書長、微創學組組長

• 北京和睦家醫院外科主任

• 吳階平泌尿外科和睦家中心主任，首席醫學專家

• 泌尿腫瘤及腔鏡泌尿外科醫生

• 北京大學醫學部泌尿外科學教授

• 北京協和醫學院、中國醫學科學院博士研究生指導教師

• 德國德累斯頓技術大學泌尿外科訪問教授

• 英國倫敦大學國王學院GKT醫學院醫學哲學博士

• 多家國內外專業雜誌的編委，包括中華泌尿外科雜誌、英國泌尿外科雜誌等

• 同時任職於中國、亞洲及歐洲泌尿腫瘤指南委員會並參與以上委員會的指南編寫，包括攝護腺癌、腎癌和膀胱癌。