高血壓太難治？那可能是你還沒有掌握方法

大多數高血壓病患者經過抗高血壓藥物治療後，血壓可得以控制，而少數高血壓病患者儘管接受了較大劑量藥物聯合治療，血壓也無法控制在正常水準。臨床上，頑固性高血壓並不少見，且好發生於老年人，肥胖，基線血壓較高者，慢性腎臟病及糖尿病等。臨床中，頑固性高血壓的治療十分棘手。

頑固性高血壓是指三種以上合適劑量降壓藥物聯合治療，其中一種為利尿劑，血壓仍然未達到目標值140/ 90mmHg，或單純收縮期高血壓不能使血壓降至160mmHg以下者。

篩查高血壓的繼發原因

繼發性高血壓大約佔高血壓的10％～20%。隨著臨床診療水準的提高，繼發性高血壓的檢出率也相應增加。像阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、原發性醛固酮增多症這些隱匿的繼發性高血壓病因已經不再是罕見病。引起繼發性高血壓的常見病症包括腎臟病，腎動脈狹窄，原發性醛固酮增多症，嗜鉻細胞瘤，皮質醇增多症，大動脈疾病，呼吸睡眠暫停綜合征。

繼發性高血壓的常見病因主要包括以下幾類：1）腎性高血壓：腎實質性病變，如各類型腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎、巨大腎積水、腎臟腫瘤、腎結石、腎結核等；腎血管性疾病，如大動脈炎、腎動脈纖維性結構不良、腎動脈粥樣硬化、外傷導致的腎動脈血栓等。2）內分泌疾病：腎上腺疾病（原發性醛固酮增多症、庫欣綜合症及嗜鉻細胞瘤）、甲狀腺疾病、垂體瘤、腎素分泌瘤、糖尿病、痛風等。3）心血管疾病：主動脈瓣關閉不全、主動脈縮窄等。4）神經系統疾病：顱壓增高、間腦綜合征、脊髓橫貫性損傷等。5）全身性疾病：系統性紅斑狼瘡、硬皮病、風濕病等。

在繼發性高血壓體格檢查中，有血壓、脈搏對稱否，血管雜音，血生化、血漿醛固酮、腎素活性(或血管緊張素活性)。尿常規、24小時尿蛋白、鉀、鈉、VMA。腎、腎.上腺超音波，腎動脈多普勒。必要時皮質醇節律，腎上腺磁共振，CTA。

以下的幾種情況應警惕繼發性高血壓：1） 發病年齡小於30歲；2）高血壓程度嚴重(如高血壓水準3級及以上)；3）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發作夜尿增多，尿中泡沫增多或有腎臟病史；4）陣發性高血壓，發作時伴頭疼、心悸、皮膚蒼白及多汗等；5）下肢血壓明顯低於，上肢，腹主動脈、股動脈和其他下肢動脈搏動減弱或不能觸及；6）降壓藥物效果差，血壓不易控制。

排除假性頑固性高血壓

假性頑固性高血壓包括白大衣性高血壓；假性高血壓；血壓測量誤差；降壓藥物不合理使用.假性頑固性高血壓發生在廣泛動脈硬化和鈣化的老年人，測量肱動脈血壓需要比動脈腔更高的壓力才能阻斷血流。血壓明顯升高，而無靶器官損傷。降壓治療後，無過多血壓下降時，產生明顯的頭暈、乏力等低血壓癥狀。肱動脈處鈣化明顯。肱動脈血壓高於下肢動脈血壓。重度單純收縮期高血壓。

因此，在診斷頑固性高血壓患者時，血壓測量一定要準確。血壓測量時，應注意以下幾點誤差：1）袖帶大小不合適；2）袖帶置於有彈性阻力的衣服外面；3）放氣速度過快；4）聽診器置於袖帶內；5）聽診器向下用力較大。

高血壓的藥物治療一治療要點

在高血壓藥物治療中，推薦的聯合降壓治療有，利尿劑+β阻滯劑，利尿劑+ACE抑製劑(或AIIA)，二氫吡啶類鈣拮抗劑+β阻滯劑，鈣拮抗劑+ACE抑製劑，a阻滯劑+β阻滯劑。如果服用相互作用的藥物會引起其他病症，不能一起服用的藥物包括：1）非類固醇性抗炎葯，可引起水鈉瀦留，對鈣指抗劑以外的降壓藥物均有影響；2）擬交感胺藥物，激動a腎上腺素能活性，升高d血壓或干擾降壓；3）三環類抗抑鬱葯，阻止交感神經末梢攝取某些降壓藥，如:利血平、可樂定等；4）器官移植的抗自身免疫葯，刺激內皮素釋放，如:環胞黴素；5）紅細胞生成素，直接作用於血管，升高周圍血管阻力；6）避孕藥；7）糖皮質激素。

另外，2017年美國成人高血壓預防、檢測、評估與治療指南指出，頑固性高血壓患者藥物治療要點包括：1）最大限度的利尿劑治療；2）加用一種鹽皮質激素受體拮抗劑；3）加用其他不同作用機制的藥物；4）CKD和/或使用血管擴張劑（例如米諾地爾）的患者使用袢利尿劑；5）CCB、RAS抑製劑和氯噻酮的組合是常用的三藥方案，在此基礎上加用螺內酯（四線藥物）可產生良好的降壓效果；6）肼苯噠嗪或米諾地爾也可作為頑固性高血壓患者的備選方案。

識別頑固高血壓病理生理因素

常見因素包括：1）容量超負荷：飲食鈉攝入過多，肥胖，糖尿病，慢性腎臟損害，加用利尿劑有效。2）胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者發生頑固高血壓的原因之一，可聯合應用胰島素增敏劑減重。3）睡眠呼吸暫停綜合征：夜間交感興奮，血壓顯著升高。重度吸煙：β受體拮抗劑效果差。酗酒：酒精＞30ml/day。

對於頑固性高血壓患者，選擇有效的治療方案需要注意以下幾點：1）正確測定血壓。診所血壓，24小時動態血壓(ABPM)。2）取得患者信任。提高用藥依從性，選擇副作用小，藥效可靠，經濟可承受的藥物。3）減少合併用藥種類： 口服避孕藥:服藥5年以上，4-5%發生高血壓，個別嚴重高血壓。推薦新的複合型口服避孕藥(雌激素含量低) ; 吸煙者、35歲以上、肥胖者，避免口服避孕藥，停葯三月血壓恢復正常。老年人:各種中藥、止痛藥。4）精神支持治療。此外，需要提高患者依從性非常重要，了解患者不能堅持治療的原因，進行宣教，嚴格隨診制度，簡化方案，選用每天一次的長效複合製劑，避免頻繁更換治療藥物。