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新近發布的中國糖尿病足防治指南（2019版），首次詳細地從糖尿病足防治的各個方面進行闡述。
來源 | 中華糖尿病雜誌
糖尿病在我國已從少見病變成流行病，糖尿病足的患病率也明顯增加，我國50歲以上的糖尿病患者，糖尿病足的發病率高達8.1%。全球每20秒鐘就有一例糖尿病患者截肢；糖尿病足潰瘍患者年死亡率高達11%，而截肢患者死亡率更高達22%。因此，糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，也是造成社會沉重負擔的重大公共衛生問題。
實際上，糖尿病足的預防勝於治療，通過加強糖尿病高危足的管理，以早期發現、診斷及治療高危足，降低糖尿病足的發生，可以達到事半功倍的目的。
一、糖尿病足的整體危險因素
低教育水準、低收入、缺乏運動、離異等患者糖尿病足風險明顯升高；性別也是糖尿病足的重要影響因素，男性患者大截肢和小截肢（趾）的風險分別是女性的1.39和1.77倍。
糖尿病併發症和合併症與糖尿病足發生的關係非常密切。糖尿病足患者合併腦血管疾病和周圍血管疾病，不論大截肢還是小截肢（趾）風險均明顯增加；合併症越多，足潰瘍截肢率越高。
視力障礙是糖尿病足的獨立危險因素，糖尿病腎臟疾病不僅糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）的危險因素也是截肢的高危因素。糖尿病病程與糖尿病足發病高度相關，病程10年以上的糖尿病患者更易並發糖尿病足。
代謝紊亂與糖尿病足密切相關。吸煙是周圍動脈疾病重要的危險因素，周圍動脈病變與糖尿病足發生直接相關，戒煙對於預防足病非常重要。
二、糖尿病足的局部危險因素
1．DPN
糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病足發生的重要危險因素。運動神經、感覺神經及自主神經病變可以分別或共同成為糖尿病足發生的危險因素，影響糖尿病足的預後。
2．糖尿病周圍動脈病變
糖尿病患者不僅出現周圍動脈硬化、鈣化和狹窄，還伴發微血管病變和微循環障礙，使下肢血流量減少，組織缺氧和營養成分供給不足，出現下肢發涼、疼痛和間歇性跛行，嚴重供血不足者可致潰瘍、肢體壞疽。
我國50歲以上糖尿病肢動脈病變（lower extremity arterial disease，LEAD）的患病率為21.2%，且隨著年齡增加患病率也隨之增加。
3．截肢（趾）病史
既往有足潰瘍史者，再次發生足潰瘍的危險是無足潰瘍史者的13倍，截肢（趾）的風險是無足潰瘍史者的2.0~10.5倍。有截肢史者，一半以上在5年內需進行第二次截肢。
4．足底壓力異常
足底壓力增高是DFU發生的獨立危險因素，相關性高達70%~90%。
長時間足底壓力過高，導致足底局部缺血和組織分解，產生炎症，進而形成DFU。Charcot神經骨關節病、畸形足、胼胝、不合適的鞋襪都可以引起足的生物力學（壓力）異常而導致DFU發生。
其他如嵌甲、水皰、出血及真菌感染均為DFU的前期病變，也是DFU發生的強烈預測因素。
5．下肢靜脈功能不全
沒有足夠的證據證明下肢靜脈功能不全與DFU有直接相關性，但在糖尿病患者發生下肢靜脈性潰瘍感染幾率增加，治療與癒合的困難性增加，因此，建議要認真評估其危險因素，儘早發現這些危險因素並積極處理，預防其進展。
三、糖尿病足篩查
1．病史採集
病史採集主要包括年齡、性別、身高、體重、民族、文化程度、職業在內的人口學資料，吸煙史、系統疾病史、糖尿病史、DFU病史、截肢（趾）病史、下肢血管病史、周圍神經病史、過敏史等，記錄糖尿病及併發症和（或）合併症病程與治療措施。
2．體格檢查
全身體格檢查應包括皮膚黏膜、淺表淋巴結、呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿系統、神經系統、運動系統的檢查。
重點檢查：足踝部的任何生物力學異常表現，包括拇外翻、拇囊炎、骨突出、槌/錘狀趾、爪形趾、Charcot神經骨關節病和趾甲畸形等；足踝部任何關節活動範圍受限；足踝部保護性感覺是否存在；雙側股、膕、脛後動脈的觸診及足背動脈搏動評估；皮膚的全面檢查，包括皮溫，是否存在乾燥、皸裂、變色、硬結、水腫、真菌感染、胼胝等可能導致足潰瘍的前期病變。
3．實驗室及輔助檢查
常規檢查包括生化代謝指標、併發症狀況等。心電圖應作為常規檢查，有條件的醫院應開展步態及足底壓力檢查。
4．DPN的篩查
（1）遠端對稱性多發性神經病變：是DPN的常見類型。所有2型糖尿病患者確診時和1型糖尿病患者診斷後5年，應進行DPN篩查，隨後至少每年篩查一次。
（2）有典型癥狀者易於診斷，無癥狀者需要通過體格檢查或神經電生理檢查做出診斷。臨床篩查DPN，推薦聯合應用踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺5項檢查方法。
（3）用128 Hz音叉評估震動覺，10 g尼龍絲評估壓力覺判斷足潰瘍和截肢的風險，適用於基層醫療部門或大規模人群篩查。
（4）根據有無遠端對稱性多發性神經病變，確定糖尿病足篩查的頻率，見表1。
5．LEAD的篩查
對於50歲以上的糖尿病患者，應該常規進行下肢動脈病變的篩查，以全面評估下肢血管狀況。伴有LEAD發病風險因素（如心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者應該每年至少篩查一次。對於有足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，不論其年齡均應該進行全面的動脈病變檢查及評估。具體篩查路徑見圖1。
註：ABI為踝肱指數；
圖1 糖尿病下肢動脈病變（LEAD）的篩查流程圖
四、糖尿病足的預防
（一）整體預防
1．血糖控制
嚴格控制血糖有助於減少糖尿病患者微血管併發症的發生。因此，對於未發生足病的患者，應該盡量使血糖控制達標，以降低慢性血管併發症的發生風險。
2．心血管疾病高危因素的控制
高血壓、血脂異常是引起糖尿病血管病變的危險因素。糖尿病患者的血壓控制應參照《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》建議實施。
對於年齡大於50歲的糖尿病患者，尤其是合併有多重心血管危險因素者，在沒有禁忌證的情況下應該口服阿司匹林以預防或延緩LEAD的發生。在糖尿病性LEAD的二級、三級預防中，都應給予抗血小板藥物的治療。
3．戒煙＋適度規律的運動
（二）局部預防
1．每天檢查足與鞋襪
建議糖尿病患者穿合適、具有足保護作用的鞋子，包括有足夠的長度、寬度和深度。襪子需保持乾燥、透氣，應選擇無接縫、無壓迫性的跟幫、白色或淺色的棉襪。
2．胼胝與嵌甲的處理
（1）胼胝的處理
去除胼胝應由接受過糖尿病足專業培訓的醫護人員進行。胼胝形成後立即修剪，約每2~3周1次，建議胼胝修剪後使用減壓鞋具進行減壓治療。
（2）嵌甲的處理
無論是修剪趾甲、拔甲、趾甲支架還是使用化學燒灼法去除嵌甲均需要由經過專業培訓的醫護人員進行，不宜去公共浴室或修腳處修理嵌甲。
3．減壓鞋與減壓支具
不可拆卸的減壓裝置和減壓鞋對於糖尿病足底潰瘍的預防和治療有明顯的效果。
4．足真菌感染的處理
足癬較輕的患者可以局部使用抗真菌藥物；在混合細菌和真菌感染的情況下，單獨使用克霉唑和酮康唑可能會加劇細菌感染，特比萘芬可能更適用。需注意降糖葯與抗真菌藥物之間的相互作用，在使用時要謹防血糖的過度降低。
5．皮溫測定
加強足部皮膚溫度監測，特別對於糖尿病高危足患者，有助於發現隱匿的糖尿病足、神經病變、血管病變及是否存在感染，做到早期診斷、早期治療。
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