糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，也是造成社會沉重負擔的重大公共衛生問題。自2005年世界糖尿病日聚焦糖尿病和足部管理開始，各國都先後制定了糖尿病足診治指南。2011年英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）發布糖尿病足部問題住院管理指南，同年國際糖尿病足工作組（IWGDF）發布糖尿病足管理和預防實踐指南。2012年澳大利亞發布糖尿病足潰瘍的管理實踐指南，2012年美國感染病學會（IDSA）發布了更細化的關於糖尿病足部感染的診斷和治療指南。2014年美國足部協會（APMA）發布通過優化減壓管理糖尿病足潰瘍指南。2016年IWGDF對2011年的指南進行修訂更新。我國尚未擁有符合我國糖尿病足特點的防治指南，為進一步規範糖尿病足的診斷和治療，由中華醫學會糖尿病學分會糖尿病足與周圍血管病變學組組長，四川大學華西醫院內分泌科冉興無教授牽頭制定了中國糖尿病足防治指南（2019版），從糖尿病足病的流行病學和防治策略等方面給出建議。
一、糖尿病足流行病學現狀
全球糖尿病足潰瘍的患病率是6.3%，男性高於女性，2型糖尿病高於1型糖尿病。各國和不同地區之間糖尿病足潰瘍患病率差距極大，波動於1.5%~16.6%。在我國，糖尿病足潰瘍的年發病率為8.1%，年複發率為31.6%，年死亡率為14.4%。45%的患者為Wagner 3級以上（中重度病變），總截肢率19.03%，其中大截肢2.14%，小截肢16.88%。確切的有關糖尿病足病發病率和患病率的數據仍很有限，根據現有文獻報告的數據，往往低估糖尿病足病的發病率、患病率和截肢率。
糖尿病足病預後很差，甚至比除肺癌、胰腺癌等以外的大多數癌症的病死率和致殘率還高。全球每年約有400萬糖尿病患者發生足潰瘍。足潰瘍是糖尿病足病最常見的表現形式，也是造成糖尿病患者截肢的主要原因。糖尿病足潰瘍患者年死亡率高達11%，而截肢患者更是高達22%。據估計，全球每20秒鐘就有一例糖尿病患者截肢。相對於非臥床的糖尿病門診患者，糖尿病足病患者接受住院/急診診治、轉診給其他醫生以及1年就診次數分別增加3.4倍、2.1倍和1.9倍，醫生花費在診治上的時間更多；糖尿病足感染患者直接轉診到急診或住院診治的概率增加6.7倍。2017年全球糖尿病的醫療費用高達7 270億美元，其中中國為1 100億美元。在發達國家，糖尿病足病佔用了12%~15%的糖尿病醫療衛生資源，而在發展中國家，則高達40%。
二、糖尿病足的篩查與預防
早期篩查並矯正糖尿病足病危險因素對避免及延緩糖尿病足的發生具有關鍵作用。篩查需涵蓋整體與局部兩個主要組成部分，整體危險因素是指：男性、糖尿病長病程、吸煙、視力障礙、併發症與合併症多，此類患者需要重點關注足部情況。而局部危險因素更多是導致糖尿病足潰瘍的誘因方面，如糖尿病周圍神經病變、周圍動脈病變、足部力學變化、足潰瘍病史、截肢史等。本次指南的亮點之一就是參考中國臨床研究數據，針對糖尿病足主要誘因的糖尿病周圍神經病變與糖尿病下肢動脈病變提出了具體的篩查流程與頻次，使指南更具有實際應用價值。此外指南結合我國國情，著重提高了糖尿病足預防的地位，依然是從整體到局部的全面預防理念，對患者及家屬的宣傳教育、血糖控制、心血管疾病高危因素的控制、戒煙、適度規律的運動給出指導，並對於每日檢查足部、胼胝的預防、足部力學變化的早發現早確診等都提出了新的要求。
三、糖尿病神經病變與下肢血管病變
糖尿病神經病變和下肢血管病變是糖尿病足重要發病因素，45%~60%的糖尿病足潰瘍因神經病變引起，同時我國糖尿病下肢血管病變導致糖尿病足潰瘍發生率也逐年攀升，因此本指南特別將兩個主要誘因分別進行闡述，從診斷標準到分級評價體系，從診療流程到最新進展，分章節詳細解析。
1．糖尿病神經病變：
目前我國確切的有關糖尿病神經病變的發病率和患病率的數據很有限，指南指出未來應當由大型流行病學調查來填補空白。糖尿病神經病變最主要包含周圍神經病變與自主神經病變，均具有發病隱匿，需排他性診斷的臨床特點。值得注意的是，指南專門給出了糖尿病周圍神經病變與自主神經病變的診斷流程，為指導臨床工作提供幫助。
指南在神經病變治療版塊亮點較多，剖析了國內外研究進展，提出糖尿病周圍神經病變的對因治療包括代謝控制、抗氧化應激、改善微循環、抑製醛糖還原酶和神經修復等；糖尿病自主神經病變的治療雖然沒有統一方法，但具體到各個臟器也詳細給出了治療策略的選擇。
2．糖尿病下肢血管病變：
糖尿病患者的下肢血管病變包括下肢動脈病變（lower extremity artery disease，LEAD）和下肢慢性靜脈病變（chronic venous disease，CVD）。由於大多LEAD合併糖尿病神經病變，使LEAD的癥狀更加隱匿和不典型。預防、控制和治療糖尿病性LEAD，是糖尿病足防控的重要環節。以往下肢血管病變診斷均是由血管外科學會提出，並不具備糖尿病患者的特點，本指南積累了近幾年循證醫學證據，指出LEAD的診斷依據：（1）符合糖尿病診斷；（2）下肢動脈狹窄或閉塞的臨床表現；（3）如果患者靜息踝肱指數（ABI）≤0.90，無論患者有無下肢不適的癥狀，應該診斷LEAD；（4）運動時出現下肢不適且靜息ABI≥0.90的患者，如踏車平板試驗後ABI下降15%~20%或影像學提示血管存在狹窄，應該診斷LEAD；（5）患者超聲多普勒、計算機斷層動脈造影、核磁共振動脈造影和數字減影血管造影檢查下肢動脈有狹窄或閉塞病變；（6）如果患者靜息ABI<0.40或踝動脈壓<50 mmHg或趾動脈壓<30 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），應該診斷嚴重肢體缺血。治療原則：糖尿病性LEAD的規範化管理[7]包括3個部分：一級預防：防止或延緩LEAD的發生；二級預防：緩解癥狀，延緩LEAD的進展；三級預防：血運重建，減少截肢和心血管事件發生。
近年來，糖尿病患者下肢CVD發病率高不容小覷，應該早期篩查並早期乾預，而本指南開創性針對糖尿病CVD做出相應指導意見。多普勒超聲是無創靜脈檢測法診斷CVD的金標準；加壓治療是治療CVD的基礎；藥物如微粒化黃酮類、舒洛地特、他汀類藥物、羥苯磺酸鈣、邁之靈、攝護腺素類似物、己酮可可鹼以及細胞因子治療CVD，可取得較好的療效；壓力治療和藥物治療效果欠佳時，應進一步評估深靜脈暢通情況，並建議轉血管外科進行手術治療。
四、糖尿病足潰瘍與感染
以往國內外還沒有針對糖尿病足潰瘍與感染具體指導方案。本指南首次給出除原則以外簡便易行的臨床處理步驟，較國外指南更加直觀，從全身到潰瘍創面的整體評估與處理，有重要臨床指導意義。首先對糖尿病足患者進行綜合全身狀況評估及足部評估，足部評估包括足部血供狀況、潰瘍大小、深度，潰瘍有無合併感染以及感染的嚴重程度等。糖尿病足潰瘍分類評估：病因分類、性質分類，然後進行分級與分期，最後根據分級、分期選擇恰當的處理方式。治療原則：徹底有效的清創與傷口癒合直接相關，針對不同類型的傷口，應準確把握清創時機；物理清創是傷口治療的基礎，當物理清創不適合時可選擇自溶性清創、酶學清創、傳統敷料清創和蛆蟲清創等其他種類的清創術；糖尿病足潰瘍的減壓治療應當堅持個體化、持續性原則，結合患者足部感染情況、下肢缺血情況、患者本身意願、不同類型的潰瘍，制定其可接受的減壓方案。
糖尿病足感染（diabetic foot infection，DFI）是導致患者病情惡化、截肢和死亡的最重要原因之一。但糖尿病足感染患者經過恰當的治療，大部分患者可以治癒。因此對糖尿病足感染的積極治療不論是對患者還是社會、經濟都是有益的。DFI一旦確立，必須進行DFI嚴重程度的分級，分級工具推薦使用IWGDF/IDSA的感染分級系統。糖尿病足感染的抗生素治療不能替代徹底的創面清創處理，徹底、充分的清創引流是抗感染有效治療的基礎。
五、糖尿病足截肢
對保守治療效果不佳的患者，為避免感染擴散，截肢是主要的終末治療方案，但手術時機的把握、手術術式的選擇以及手術範圍的把握往往是截肢的難點，本指南參考國內外研究試提出手術適應證：（1）糖尿病足Wanger 4~5級壞疽；（2）糖尿病足Wanger 3級合併嚴重感染伴隨全身癥狀（主要是全身炎症反應）危及生命，如氣性壞疽；不能控制的化膿性關節炎；長期存在的慢性骨髓炎引起肢體嚴重畸形，功能喪失，甚至誘發癌變；（3）嚴重肢體缺血經過積極內科保守治療、各種血管重建手術（包塊外科手術治療和血管腔內治療）仍出現不能耐受的疼痛、肢體壞死或感染播散；（4）糖尿病Charcot足合併混合感染經對症治療無效，並嚴重影響功能者，截肢後安裝義肢改善功能，提高患者生活質量，為相對適應證。
六、糖尿病足全身情況管理
1．全身營養狀況管理：
糖尿病足潰瘍患者平均年齡較大，若出現營養風險或營養不良，需要適當的營養乾預，總體目標是通過健康的飲食習慣，強調各類營養豐富的食物合理搭配，以改善整體健康狀況。特彆強調：第一，達成個體化的血糖、血壓、血脂及白蛋白的控制目標；第二，達到並保持體重目標值；第三，促進糖尿病足潰瘍的癒合。
2．心臟問題：
心臟問題是導致糖尿病足潰瘍患者死亡的最主要因素，近一年糖尿病足病患者死亡原因中，心臟疾病導致死亡的佔比超過60%。糖尿病足潰瘍時存在很多心臟問題的危險因素，如高血壓、糖尿病、大血管與微血管病變，糖尿病外周神經病變、低蛋白血症、多種藥物同時使用等，及時處理危險因素與治療已存在的心臟疾病，會降低糖尿病足潰瘍患者診療過程中的死亡風險。
3．腎臟問題：
有慢性腎病的患者，隨著腎小球濾過率的下降，潰瘍不癒合、大截肢和死亡風險成倍增加，心血管事件的發生率也進一步提高。因此應該加強糖尿病腎病的早期診斷與乾預。
4．糖尿病足相關情緒問題：
糖尿病足患者的焦慮抑鬱患病率可達30%以上，抑鬱癥狀增加糖尿病足部潰瘍的發生風險並且與潰瘍的持續和複發明顯相關。對糖尿病患者的焦慮抑鬱進行有效乾預可以改善糖尿病足的治療結局、延長患者生命、提高患者生存質量，應該引起重視。
七、糖尿病合併Charcot神經骨關節病
糖尿病已成為Charcot神經骨關節病的主要病因之一。該病雖然少見，但卻是糖尿病最具破壞性的併發症之一，可導致足、踝關節半脫位、脫位、畸形和潰瘍，如果治療不及時，通常會導致足部出現僵硬畸形，下肢截肢風險增加。因此臨床上如何早期識別Charcot神經骨關節病至關重要，當出現足踝腫脹、發熱伴感覺遲鈍，或出現足弓消失時應當警惕Charcot神經骨關節病，立即製動並行X線或磁共振檢查明確診斷。Charcot神經骨關節病的治療建議組建多學科協作的團隊進行治療。在急性Charcot神經骨關節病期，需要穩定骨性結構，預防骨量丟失和骨折，防止足關節損傷和脫位，防治足畸形發生；在慢性Charcot神經骨關節病期，需要矯正足部畸形，重建足部穩定，恢復蹠行足，降低截肢率。
八、糖尿病足潰瘍的中醫藥治療
中醫治療強調整體辨證與局部辨證相結合；注意扶正與祛邪的辨證使用。具體治療手段包括：中藥足浴熏洗、穴位按摩、中藥熏蒸、口服中成藥、口服湯劑、手術療法、中藥外敷、針灸治療。
本指南從糖尿病足的流行病學、篩查和預防、糖尿病足神經病變和血管病變的篩查診治流程等方面給出了詳細建議，對IWGDF指南中沒有提到糖尿病患者下肢靜脈功能不全的篩查流程也做了說明。在糖尿病足感染方面，制定了簡便易行的臨床處理步驟。在截肢方面，明確了截肢指征，最後還關注到以往很多指南疏漏的關於糖尿病足患者全身狀況和情緒問題的調節，全面細緻給出了解決方案，在指導臨床實踐方面具有重要意義。
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