比證活用，立方之道 ——九味羌活湯淺識

作者 / 高建忠

山西中醫學院第二中醫院

從一個病案說起

一學生，晚間起病，惡寒，發熱，頭痛，身痛，關節疼痛，無汗，咽痛。舌質淡紅，舌苔白潤，脈浮數。辨證為外感風寒，夾濕鬱熱。治療以祛風散寒，化濕清熱為法。處方：羌活9克，獨活9克，蒼朮6克，牛蒡子12克，連翹12克，生甘草3克。1劑，水煎熱服，服後捂被休息。一服汗出而愈。

學生不解，問：「老師，這是什麼方？」

「這是九味羌活東加減。」

學生更是不解：「方中只能找到九味羌活湯方中的三味葯，這也能稱之為九味羌活東加減？」

「九味羌活湯是由羌活、防風、蒼朮、甘草四味葯加味組成的，我只是在這四味葯中更換了一味葯，又加了二味葯，這不可以認為是九味羌活東加減嗎？」

這樣解答之後，學生更是一頭霧水。因為，多數方書中對九味羌活湯的解讀往往是隨文衍義，或以葯測方。

九味羌活湯的來歷

九味羌活湯是金代醫家張元素方，出自王好古所撰《此事難知》。原方組成為：羌活、防風、蒼朮、細辛、川芎、香白芷、生地黃、黃芩、甘草。主治「太陽證」，立方初衷為「經雲：有汗不得服麻黃，無汗不得服桂枝。若差服，則其變不可勝數，故立此法，使不犯三陽禁忌。」書中對其作用的描述是「增損用之，其效如神。」後世醫家對本方的認識，代表性的有「此足太陽例葯，以代桂枝、麻黃、青龍各半等湯也」(《醫方集解》)，「此為四時發散之通劑」(《中國醫學大辭典》)。明代醫家陶華在《傷寒六書》中對本方易名「羌活沖和湯」，給予了極高的評價：「以代桂枝、麻黃、青龍各半湯，此太陽經之神葯也……此湯非獨治三時暴寒，春可治溫，夏可治熱，秋可治濕，治雜證亦有神也。」並謂「秘之不與庸俗知此奇妙耳。」

九味羌活湯方解

筆者臨證體會，本方與麻黃湯、桂枝湯各有其相應主治證，談不到「取代」。但臨床上，對太陽病的治療，本方的使用機會確實要多於麻黃湯、桂枝湯以及大青龍湯。客觀地說，本方證的出現，豐富了太陽病的證治內容，是醫學的進一步發展。當然，使用本方要想達到「其效如神」，一定要隨證「增損用之」。而要做到恰當的「增損」，對本方的組成需要較透徹的理解。

《此事難知》中對本方的方解極其明確。方中羌活「治太陽肢節痛，君主之葯也……關節痛非此不治也」；防風「治一身盡痛」；蒼朮「別有雄壯上行之氣，能除濕下安太陰，使邪氣不納，傳之於足太陰脾」；甘草「能緩裡急，調和諸葯」。四味葯相合，外祛風寒濕邪，內安脾胃，治太陽病惡寒、頭身關節疼痛可謂如神。其餘五味葯，細辛「治足少陰腎苦頭痛」，川芎「治足厥陰頭痛在腦」，香白芷「治陽明頭痛在額」，生地黃「治少陰心熱在內」，黃芩「治太陰肺熱在胸」。三味治頭痛葯是示人以循經用藥，並非每例患者都出現這三經頭痛。二味清熱葯，更是提示用方者注意裡熱的出現與鬱閉，有熱需依臟腑用藥，並不是每例患者都出現心熱、肺熱。這五味葯的使用，與「易水學派」所提倡的循經用藥和臟腑辨證用藥相吻合。

至於後世醫家所說的「黃芩泄氣中之熱」、「黃芩治邪在少陽」、「黃芩斷少陽之路」、「黃芩苦寒以監製」、「生地泄血中之熱」、「生地補陰即托邪」、「生地調營」、「嫌生地寒滯易以當歸」等等，以及本方為「解表而清裡」之劑等等說法，都是想當然之說，望文生義，或為「耳食之言」。

古人立方的目的

從原方的方解中可以這樣認為，方中羌活、防風、蒼朮、甘草為基礎用藥，其餘五味葯皆為示人以隨證加減之例，這也符合張元素所倡導的「古方今病不相能」，立方「非為治病而設，此乃教人比證立方之道，容易通曉也」。而我們把羌活、防風、蒼朮、甘草組成一方，與由麻黃、桂枝、杏仁、甘草組成的麻黃湯相比，會驚奇地發現，九味羌活湯製方境界直抵經方。麻黃、桂枝相合，重在祛除風寒鬱閉；羌活、防風相合，重在解散風寒濕閉。風寒鬱閉易致肺氣失和，故用杏仁肅肺；寒濕內侵易致脾氣失和，故用蒼朮運脾。如風寒閉甚，內熱已顯，在麻黃湯基礎上可加大麻黃用量以開寒閉，再加石膏以清內熱(即為大青龍湯)；如寒濕閉甚，裡熱已現，九味羌活湯中選擇性地加用了細辛、川芎、白芷加強祛風、散寒、除濕之功，加用生地、黃芩以清裡熱。

也許，真正理解九味羌活湯製方之理的是張元素弟子王好古。王好古在《陰證略例》中有如下兩方：「神術湯，治內傷飲冷，外感寒邪無汗者。」「白朮湯，治內傷冷物，外感風邪有汗者。」神術湯主要組成為蒼朮、防風、甘草，方後加減中說：「太陽證發熱惡寒，脈浮而緊者，加羌活。」加羌活，即變為上述九味羌活湯中的四味基礎葯。如有汗，王好古將蒼朮易為白朮，即為白朮湯。當然，方後加減王好古也提到有熱加黃芩，以及加柴胡、當歸等等。

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