科技日報實習記者 於紫月
近日，一篇關於日本攻克白血病的文章廣泛傳播，文章稱日本東京諾華製藥研發成功了一種特效藥，能夠治療白血病。
「諾貝爾醫學生理學獎獲得者，本庶佑教授接受採訪稱，日本宣布白血病已經攻克！並且，已被列入日本醫保，患者只需負擔醫療費的30%甚至更少！」「這款名為『Kymriah』的特效藥的問世，直接將白血病原本只有20％的治癒率提升至80％！堪稱醫療界的奇蹟。」文章說。
Kymriah真的能像文章中所說的那樣能攻克白血病嗎？其治療原理是什麼？我國有沒有類似的將昂貴葯納入醫保的案例？
治療白血病的藥名為キムリア（Kymriah）
是由著名製藥公司ノバルティスファーマ（諾華製藥?東京）研發並銷售的。
適應症範圍有限
「Kymriah實際上是一種靶向CD19的基因修飾的CAR-T細胞免疫療法，最初是美國賓夕法尼亞大學和諾華公司共同研發的。早在2017年，美國食品和藥物管理局（FDA）已批準其上市。」北京清華長庚醫院血液腫瘤科主任醫師李昕權在接受科技日報記者採訪時表示。
CAR-T細胞即嵌合抗原受體T細胞，通過採集患者外周血單個核細胞並分離出T細胞，再採用基因重組技術將目標抗原靶點的單鏈抗體片段與T細胞活化基序結合形成質粒，通過慢病毒、γ逆轉錄病毒載體等方法將質粒傳導至T細胞，使T細胞表面表達嵌合抗原受體，生成能夠與靶點特異性結合的CAR-T細胞。最後通過靜脈注射入患者體內殺傷腫瘤。簡單來講，就是體外給T細胞裝配一個能夠尋找白血病細胞的「導航」系統，成為「升級版」的T細胞送入體內，精準打擊目標，完成細胞免疫治療。
作為人類歷史上批準的首款CAR-T細胞產品，Kymriah最開始主要被用於治療25歲以下複發或難治性B細胞急性淋巴性白血病（ALL）的患者。2018年5月，Kymriah第二個適應症獲批，用於治療複發或難治性大B細胞淋巴瘤的成人患者（先前接受過兩次或以上的系統治療）。
淋巴瘤暫且不論，我們來看看白血病這個「大家族」。據衛生學大辭典，按病程白血病分為急性白血病和慢性白血病；按細胞形態可分為單核細胞性、粒細胞性及淋巴細胞白血病等。Kymriah擅長的是B細胞急性淋巴性白血病，且附「複發」或「難治」限定類型。針對其它不同類型白血病或腫瘤的CAR-T細胞治療還在探索研究中。
李昕權認為，Kymriah的問世無疑是部分白血病治療的進步。白血病的現代治療是綜合性，包括化療、造血乾細胞移植及目前探索的細胞免疫治療等。CAR-T細胞治療有其適應症範疇，並不是可以代替其它治療，複發或難治ALL經CAR-T細胞治療後，也還需要繼續接受造血乾細胞移植治療，才可能保持療效。因為任何一種藥物和療法都有其適應症範圍，Kymriah也不例外，如果說目前單獨採用該療法，即認為「攻克了白血病」，缺乏科學依據。
緩解率≠治癒率
在細胞免疫療法領域，有一個案例令人十分振奮。
2012年，白血病患者艾米麗在醫院接受了尚在臨床試驗階段的CAR-T細胞免疫治療，成了全球首個採用該療法治療的白血病兒童，那一年，她6歲。治療期間，艾米麗出現了嚴重高燒、血壓下降、肺充血等一系列治療副作用的癥狀，但最終卻奇蹟般地恢復了健康。至今已經過去7年，艾米麗依然健康，白血病並未複發，她成為全球首個CAR-T細胞免疫療法的獲益者，更為人們在CAR-T細胞療法領域探索的道路上注入了一劑強心劑。
但是，很多患者遠沒有艾米麗幸運。Kymriah的CAR-T細胞免疫療法「治癒率」，並不是期望的那樣高，坊間流傳的80%的治癒率有點言過其實。
科技日報記者從FDA官網了解到，在臨床試驗中，63位白血病患者接受了Kymriah的治療，3個月後，總緩解率為83%，即52位患者的病情得到了緩解。但是，緩解率不等於治癒率，緩解率指病情在一定時間內得到相應控制，而治癒率是指治療期內平均每百名治療患者中，經醫生判定為治癒的人數，或可理解為某種疾病可治癒的概率。可見「Kymriah治癒率80%」的說法，缺乏科學依據，也無從考證。人們對任何新的治療技術渴求之心可以理解，但不得不承認，作為一顆「新星」，CAR-T細胞療法還有很多不確定因素有待探索。
上海交通大學生命科學技術學院研究員鳳曉鋒曾在公開發表的期刊論文中表示，CAR-T在治療血液腫瘤方面已經取得了矚目的成就，但即使已經批準上市的Kymriah和Yescarta（另一種CAR-T產品），也無法避免其CAR-T治療中所產生的副作用可能對患者帶來的危害，以及療效的不確定性，如脫靶效應。目前已知CAR-T治療可能帶來的副作用包括細胞因子釋放綜合症（CRS）、神經毒性、全身性過敏反應等。其中CRS是CAR-T細胞治療中最常見的副作用，而嚴重的CRS可以致人死亡。現在已知Kymriah的其他嚴重副作用還包括嚴重感染、低血壓、急性腎損傷、發熱和缺氧等。
副作用所帶來的不僅僅是療效的風險。CAR-T細胞免疫療法領域的生產者、曾經的三駕馬車之一的朱諾公司，就因為在相關臨床試驗中，有5名患者出現了腦水腫死亡事件而不得不終止其項目，從而落後於其兩大競爭對手諾華和風箏製藥公司。
「CAR-T產品都屬於個體化治療產品，需要利用患者自身的T細胞進行工程化培養後，才能生產出藥品。這類產品相較於傳統藥品，生產過程更加繁瑣、質量控制更加不易、生產操作的要求更高，且臨床應用中對不良反應的管理也非常關鍵，對監管部門而言難度也更大。」上海藥品審評核查中心高級工程師王沖撰文表示。
醫保才是「神葯」
「白血病被攻克」的新聞一石激起千層浪，其中Kymriah被日本納入醫保也成了網友們熱議的話題。
據相關媒體報導，Kymriah收費高達3349萬日元（大約人民幣227萬元），日本今年5月宣布正式將Kymriah納入醫保後，患者需承擔費用降至41萬日元（大約人民幣2.8萬元），極大地緩解了採用該葯患者的經濟壓力。
那麼，我國有沒有將類似的昂貴葯納入醫保的案例？答案是肯定的。相關專業人士介紹，僅在2017年公布的《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》第二批談判結果中，就有15種昂貴抗癌藥進入了國家醫保目錄。納入醫保的昂貴葯價格均大幅度下降。例如，既往單支2萬元左右的440mg曲妥珠單抗，在新醫保目錄中的「醫保支付標準」（定價）為7600元，5000元左右的100mg貝伐珠單抗，新支付標準為1998元，由基本醫療保險基金和參保人員共同支付，因此，參保人實際需支付的費用還將進一步「縮水」。
近年來，我國一些省市還實施了補充醫療保險等制度進一步豐富醫保體系，重點解決基本醫療保險難以解決的臨床需要、療效精準的貴重藥品、醫用耗材，切實解決醫療所需。以青島為例，早在2017年推行補充醫療保險之初，納入保障的特殊藥品和耗材就涵蓋了41種，包括治療惡性腫瘤、罕見病及高致殘率疾病的多種藥品耗材。這些原本高昂的藥費，大部分被納入了醫療保險。
很多時候，醫保才是真正的「神葯」。
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