文/《財經國家周刊》記者 張曙霞
導讀：作為承上啟下的中樞，縣級醫院綜合能力提升是關鍵一環。
「通過疑難病症診治能力提升工程，加強中西部地區及基層能力，提高癌症防治同質化水準。」作為癌症防治行動的其中一項，上述內容被寫入近日頒布的《健康中國行動(2019—2030年)》中。
這意味著，基於嚴峻的腫瘤發病態勢與廣大農村居民診治需求，如何提高基層腫瘤防治水準，讓患者無需異地奔波就能得到規範、有效的治療，已是我國腫瘤防治行動的必答題。
數據顯示，在我國，平均每天超過1萬人被確診為癌症，超過6000人死於癌症。這其中，超過40%的病例來自農村地區。
由於醫療資源供需失衡及地域分配不均，為了得到更好的治療，很多農村癌症患者湧向大城市大醫院，形成浩浩蕩蕩的異地就醫潮。
這對大醫院而言，意味著人滿為患、一號難求。對農村患者而言，意味著更多的花費、更低的醫保報銷以及因病致貧、因病返貧的困境。而包括縣醫院在內的基層醫療機構，則由於患者大量流失，陷入醫院收入少、人才留不住、醫療水準提升難的惡性循環。
作為承上啟下的中樞，縣級醫院綜合能力提升是破解以上問題的關鍵。
「我國腫瘤防治短板在農村，只有切實夯實基層才能保證整體醫療水準的不斷提升。」中國癌症基金會理事長趙平說。
原衛生部部長高強認為，有效防治腫瘤，涉及對腫瘤的預防、診斷、治療和康復等諸多方面。不能單純依靠大醫院、大設備和大專家，應當充分發揮基層廣大醫療衛生人員的作用，將腫瘤防治的重心放在基層，從以治療為中心轉變到全面加強腫瘤防治體系建設上來。
縣內「求醫無門」
對不少縣級醫院管理者而言，腫瘤患者外流，既痛心又無能無力。
「我們晉中僅東西兩個縣，每年轉到山西腫瘤醫院的患者約2500人。」山西省晉中市第二人民醫院質控中心主任邢曉冰說。
湖北省鍾祥市人民醫院相關負責人則表示，鍾祥每年轉出的腫瘤患者大約3000例，帶走的醫保資金佔比達30%-40%。
患者捨近求遠，首先是縣級醫療機構腫瘤科室缺位，無處尋醫。邢曉冰介紹，晉中市下轄11個縣(區、市)，目前只有壽陽縣成立了風濕免疫腫瘤科，其他縣均沒有腫瘤科。
而根據原山西省衛計委醫政處2016年在全省二級以上醫院開展的腫瘤學調查報告，在全省114所縣級綜合醫院中，僅有15所醫院開設了腫瘤科，58所醫院能夠收治腫瘤病人，38所醫院開展了手術治療，57所醫院開展化療，6所醫院開展放療。
遼寧省抗癌協會理事長柏和介紹，在遼寧省，40%醫院未設置腫瘤科，基層醫院比例更高。
一項針對100名縣醫院領導者的調查顯示，目前存在多重問題讓很多縣醫院不敢貿然籌建腫瘤科。其中，50%是因為缺人才和技術，26%因為缺乏資金，還有部分縣醫院由於當地腫瘤患者人數較少，擔心建立腫瘤科之後「效益」不好。
而即便部分縣級醫院建立了腫瘤科，由於人才不足、技術落後、設備短缺、治療不規範等問題，診療能力和水準普遍不足，患者往往也「留不住」。
以重慶市為例，重慶市人民醫院原院長周琦2016年牽頭的一項腫瘤診治能力情況調查顯示，當地腫瘤防治形勢嚴峻：一是專科人才特別是二級醫院腫瘤專科人才匱乏，縣級腫瘤專科隊伍亟待完善；二是放療設備不足，16家醫療機構有26台加速器開展放療，但僅有9家機構配置了放療劑量驗證設備，影響診療效果；三是腫瘤規範化治療不夠，存在「百花齊放」的不正常現象，一個突出情況是，只要是醫生，就能化療、切腫瘤、治癌症，而同種癌症在不同醫院或醫生手中有著完全不同的治療方法。
還有受訪專家介紹，在一些基層醫院，存在把良性腫瘤診斷成了惡性、術前對癌症的分期診斷不清以及在治療過程中不當用藥的現象。
「基層腫瘤防治能力十分薄弱，已經不能應對每年大量新增腫瘤患者的需求。」 趙平說，建立並完善基層腫瘤中心勢在必行，這關乎農村腫瘤患者的生命健康，也關乎分級診療政策的落實成效。
先解決「有」的問題
要讓農村患者足不出縣便可獲得高質量的腫瘤診治，縣級醫院完善腫瘤專科建設和發展至關重要。
去年年底，國家衛健委印發的《全面提升縣級醫院綜合能力工作方案（2018-2020年）》提出，對於縣醫院，要根據區域內重點疾病等，提升腫瘤、心腦血管疾病等重大疾病診斷治療能力。
國家衛健委主任馬曉偉在多個場合也明確表示，要實施新一輪縣級醫院服務能力提升工程，重點提高腫瘤、心腦血管等診療能力，推動在縣域內解決90%的農民看病問題。
在周琦看來，縣級醫院建設腫瘤專科很有必要。首先，農村癌症患者求醫困難；第二，惡性腫瘤切除手術後往往需要接受6-7次放療或化療，患者到外地放化療，不僅旅途勞頓，還要承擔高昂的食宿行費用。如果能夠回當地縣級醫院治療，有助於幫助患者減輕負擔；三是有助於緩解腫瘤患者看病貴的問題，同類疾病，基層醫院的費用一般比省級醫院節省一半左右，農村合作醫療和城鎮居民醫療保險的報銷比例也向基層醫院傾斜；四是晚期病人的安寧療護，應該由基層醫院承擔。
但基層腫瘤專科建設並非一蹴而就。多位專家認為，首先要搭平台，組建腫瘤專科，從無到有，再從有到強，開展人員培訓、設備投入等。
「先解決『有』的問題，接下來在看得出、留得住、看得好三個方面下功夫。」湖南省衛健委副主任龍開超說。
讓縣醫院能看好病
針對縣醫院腫瘤診療能力不足的問題，中國癌症基金會提出建立基層腫瘤中心的構想，並啟動為期3年的基層腫瘤中心建設培訓項目。
據了解，該項目分為縣醫院院長培訓、放療專業人員培訓和腫瘤多學科診療中心建設培訓三個階段。第一階段主要面向50萬人口以上的縣醫院院長，開展三期培訓，每期培訓覆蓋150位縣級醫院院長，讓院長了解在基層如何開展腫瘤的診斷與治療、開展腫瘤診療的軟硬體配置要求、相關醫務人員的配備，明確縣醫院如何建立腫瘤中心，以及腫瘤中心如何管理和運行。第二階段，以放療專業培訓為主。第三階段，基金會與各省腫瘤醫院協同，幫助具備條件的縣級醫院籌建或完善腫瘤中心建設。
據記者了解，第一期院長培訓班已於近日在湖南長沙順利舉辦。
「我們的終極目標是幫助農村癌症患者得到適當、準確的診斷與治療，使他們能夠放心到縣醫院診治，避免不必要的求醫勞苦和沉重的經濟負擔。」趙平告訴《財經國家周刊》記者。
這其中，上級醫院的支援和幫扶不可或缺。以湖南省為例，目前全省48個貧困縣縣醫院均已獨立設置有10張床位以上的腫瘤專科。湖南省腫瘤醫院院長劉湘國介紹，腫瘤專科通過遠程會診平台，可與省腫瘤醫院實現實時遠程會診、遠程培訓與遠程病例討論等功能。省腫瘤醫院已組建由放療、化療、影像等方面專家組成的湖南省貧困縣縣級醫院腫瘤診療指導專家組，確保每天有一名專家在線接受貧困縣縣醫院腫瘤科醫生的在線諮詢，指導患者的後續診療。
「這些縣新建的腫瘤科去年共接診4.5萬人次。過去縣裡沒有腫瘤科的時候，這些患者可能都要跑到省醫院來治療。」龍開超說。
放療作為切入點
按照趙平的構想，縣醫院院長培訓完成後，將根據國家和各省區衛生行政主管部門統籌安排和區域規劃，選擇100家醫院開展放射治療專業培訓，通過線上培訓和進修學習，為每家醫院培訓2名放射醫師、1名物理師和1名技術員。
選擇放療專業培訓作為切入點，同樣是基於農村腫瘤患者的現實需求。「提升放療能力是提高癌症患者生存率的重要途徑，尤其需要提升基層放射治療能力，培養專業人員非常關鍵。」趙平說。
國家癌症中心副主任、中國醫學科學院腫瘤醫院副院長王綠化介紹，在美國，腫瘤總體治癒率為66%，其中49%由手術治癒，40%由放療單獨或聯合其他手段治癒，11%由化療單獨或聯合其他手段治癒。
安徽省腫瘤醫院院長錢立庭也表示，放療適應症非常廣泛，約70%的惡性腫瘤患者在治療中需要放療，約20%的癌症可以用放療根治。
專家介紹，目前惡性腫瘤放療治癒率較高的有鼻咽癌、攝護腺癌、喉癌、宮頸癌、食管癌、皮膚鱗癌等。而對放療適應症的腫瘤患者，接受了放療比未接受放療的患者，5年局部控制和生存率分別提高10%和4%。
雖然效果顯著，但放療並非人人可及。
據了解，我國每年新發429萬惡性腫瘤病例，約300萬患者應該接受放療，包括複發腫瘤放療和姑息放療，但實際我國每年放療機構收治患者數量不到92萬。
癥結在於，放療設備和人才的嚴重短缺且分布失衡。中國醫學科學院腫瘤醫院研究員胡逸民介紹，根據世界衛生組織的建議，每百萬人配置3-4台醫用加速器。但在我國，只有北京、上海、江蘇三個省市達到了每百萬人2台的水準，大部分省份處於每百萬人1.6台的水準。
而根據中華醫學會腫瘤放療學分會的調查，目前，全國縣級醫院僅擁有11.8%放療資源，遠遠不能滿足農村患者的需求。需要進行放療的農村患者，不得不旅途勞頓，到市級醫院或省級醫院放療。
人才短缺的問題同樣嚴重。精準有效的放射治療需要放療醫生、治療醫生和醫學物理師等緊密合作，缺一不可。《2015年中國大陸放療基本情況調查研究》顯示，我國2015年擁有物理師人數為3294人，放療醫師與物理師比例為4.81:1，而此比例在發達國家早就已達到1:1。中國物理師的缺口高達12000名。
胡逸民認為，醫用加速器應適當配置到50萬人口以上的大縣的二級甲等醫院。
「放療設備投入大，動輒千萬，靠縣級醫院自行解決，壓力大。」龍開超說，湖南省將在摸清患者放療需求數據的基礎上，以政府投入為主，考慮在百萬人口的縣市區建立放療中心，而對於人口較少的偏遠貧困縣，則通過整合資源改善可及性問題。
他表示，建立放療中心、開展放療服務的同時，政府部門應著力推進相關企業通過科技創新，逐步降低放療設備及運行的成本，還要嚴格規範醫療機構和醫務人員的行為，防止過度放療。
瓦裡安全球副總裁兼大中華區總裁張曉認為，放療向基層推廣，要從培訓入手。一方面，依託腫瘤專科醫聯體，加快技術推廣；另一方面，利用雲、人工智慧等技術，做好基層放療質量控制，保證同質化。
錢立庭提醒，縣級醫院引進放療設備需要考慮成本和收益，一定要基於當地患者實際情況和需求，如果每天醫院有超過30個患者需要放療，再考慮布局，防止盲目上馬。
此外，多位專家認為，縣級醫院開展放療，做好質控是前提，而放療醫師、物理師是保障放療技術穩定精準且安全的根本，相關人才的系統性培訓是重中之重。
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