17歲男生精神「不太對勁」，如何處理？

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病例

男，17歲，大學在讀，因過去6個月內社會功能顯著下降及社會退縮，由全科醫生轉診至精神病早期檢測門診（early-detection clinic）。6個月前，該生開始了大學生活，但在此之前已開始感覺學習力不從心，出現考試不及格的現象。既往體健，無精神障礙家族史，否認目前及既往藥物濫用史。

精神檢查中，該生外貌整潔，表現安靜，回答簡短。其報告稱，自己不能從之前的興趣愛好中獲得樂趣，也無法與大學同學及朋友保持人際關係，但並無抑鬱障礙的明確徵象。未查及顯著的思維障礙。該生有80%的把握相信，公共場合的路人在打量及議論他，但達不到堅信的程度，自己能對此提出質疑。他說，那些人很可能在議論他的外形，但不認為他們要傷害自己，也從來沒有圍繞上述懷疑採取行動。他還表示，自己隱隱約約地感覺腦子一片混亂，對現實感到恍惚。

上述體驗始於該生進入大學時，目前每天均會出現，一次持續一個小時左右，造成了顯著的痛苦。然而，DSM臨床定式訪談（SCID）未查及任何明確的精神障礙。

如果你是接診醫生，下一步應如何處理？

A. 將該男生轉回全科醫生處，不給出任何臨床建議

B. 使用低劑量非典型抗精神病葯治療

C. 臨床隨訪至少3年，開展一級預防

D. 使用含ω-3脂肪酸的魚油保健品治療

討論

診斷

基於危險精神狀態綜合評估（CAARMS），該男生滿足「精神病臨床高危」（CHR-P）標準，屬於「弱化精神病性癥狀」（attenuated psychotic symptoms）亞組。這一群體未來罹患精神病性障礙的風險遠高於一般人群，3年內的患病風險為26%（95% CI, 23%-30%）。

下一步的處理

C. 臨床隨訪至少3年，開展一級預防。

在精神專科早期檢測門診就診的兒童、青少年及年輕成人（8-40歲）罹患精神病性障礙的風險顯著高於一般同齡人，3年內的患病風險分別為15%和0.43%，而一些半結構化的心理測量學工具有助於評估這些個體的預後。

例如，通過此前的研究，人們已經知道某些特定癥狀可能先於精神病出現，並在此基礎上研發了CAARMS。該工具可跨診斷應用，基線共病其他精神障礙者也可使用。大量國際性研究顯示，對於被轉診至精神病早期檢測門診的個體（而非其他人群），CAARMS擁有足夠的預測效力，與醫療領域其他一些預後評估工具相當，可作為預防精神病性障礙的初步行動之一。

圖1 CAARMS的預測效力（Fusar-Poli P, et al. 2018）

如圖1，就醫個體在3年內罹患精神病性障礙的風險為15%，遠高於一般人群的0.43%。使用CAARMS評估時，不滿足CHR-P標準者的真實患病風險為1.56%，為15%的九分之一，提示「排除」能力良好；然而，滿足CHR-P標準者的真實患病風險為26%，較15%僅增加了80%，提示「識別」能力有限。此外，使用該工具的人員需接受培訓，單次操作需要2個小時。

人們還研發了CAARMS的其他一些版本，其預後表現與CAARMS原版大致相當。這些工具可通過一系列方式影響精神病的早期乾預，包括（1）告知患者患病風險；（2）判斷是否需要臨床監測；（3）確定是否啟動預防性治療。

該生符合CHR-P標準，提示其雖然尚不滿足診斷標準，但日後罹患精神病性障礙的風險較高，3年內患病風險為26%。我們的管理方案如下：

第一步，在心理宣教的背景下，分享與預後相關的資訊。在任何醫學領域，告知患者潛在的風險均為預防措施的核心組分。

第二步，建議臨床密切隨訪，為期至少3年，因為這一時段是患病的高峰期。

第三步，提供具體的心理乾預措施（認知行為治療），用於一級預防。此類治療旨在改善現有癥狀，阻斷病情向精神病的惡化。

儘管目前更推薦針對這一高危人群開展心理治療（而不推薦抗精神病葯），但其效果並未得到充分確立，而研究者也針對其他一些乾預措施展開了探討。過去幾年間，包含ω-3脂肪酸的乾預手段得到了廣泛關注，但新研究提示此類治療無效。首項由葯企贊助的隨機對照研究剛剛啟動，對象是一種磷酸二酯酶（PDE）-9抑製劑；其他一些首創治療手段也正在接受檢驗。

患者轉歸

這名男生是幸運的，在為期3年的隨訪期內未發展為精神病性障礙，而是完全康復，完成了大學考試，並有能力享受社交生活。

文獻索引：Fusar-Poli P, Davies C, Bonoldi I. A Case of a College Student Presenting With Mild Mental Health Problems. JAMA Psychiatry. Published online October 17, 2018. doi:10.1001/jamapsychiatry.2018.2486

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