「吞咽康復」吞咽障礙評估與康復治療

吞咽是最複雜的軀體反射之一，正常人每天平均進行的有效吞咽次數約600餘次，而吞咽障礙是腦卒中患者常見的併發症之一，發病3天內的急性卒中患者有50%的患者存在不同程度的吞咽障礙。

對於治療師而言，面對患者的第一要務是吞咽障礙的評價，卒中後吞咽障礙的評價包括兩個方面，主觀評價（量表評價）和客觀評價（儀器檢查），本文主要講述吞咽障礙的臨床主觀評價。

臨床評估目的

一般來說，臨床檢查應該明確吞咽障礙是否存在；評估存在的嚴重程度並提供吞咽障礙的解剖和生理學依據；確定患者有無誤吸的危險因素，防止誤吸的發生；明確是否需要改變營養方式等。

在上述評測的基礎上制定一個治療計劃並提出問題，在治療的過程中需要進一步明確吞咽障礙的原因及不斷修正治療計劃。同時需要確定患者是否能進行和耐受儀器檢查。

臨床評估內容

臨床檢查包括病史，體格檢查，實驗性吞咽和攝食評估。

1. 詢問病史和主訴

檢查吞咽障礙相關的體征（包括：意識、認知狀態、配合能力）；吞咽障礙發生的部位和時間，誘發因素和已有代償機制，合併癥狀（語音改變，清嗓增加，反覆吞咽等），有無消瘦、虛弱、發熱，吞咽過程中有無咳嗽、咳痰等表現以及屆時營養狀況等。

2. 體格檢查

口面檢查，評估面、唇、舌、軟齶、喉、咽的結構、功能、感覺及反射。

（1）唇（口輪匝肌）

a 觀察面部肌肉的對稱性、表情及活動範圍

示齒、微笑、噘嘴、吹口哨、唇歪向內側面頰部回吸。

b 力量

用力縮攏雙唇；

沿著唇的全長用壓舌板儘力抬起。

c 感覺

閉上雙眼；

用棉花棒輕刷、壓唇部；

用銳物輕壓唇部。

（2）下頜

儘力張口，觀察是否對稱，張開的寬度（正常成人門齒間距45 ~50cm）。

（3）頰肌：鼓腮，吮吸。

（4）舌

a 運動

前伸、左右抵頰部、上抵軟齶、回縮、舌後部隆起、舌尖沿著上下頜的齒頰溝舔一圈。

用手擠壓鼓起的頰部觀察氣流是否從鼻孔中流出。

b 力量

將棉棒放於上頜牙齦內側，囑患者用舌將棉棒抵於牙齒和硬齶，同時向外抽出棉棒。

（5）軟齶

張口發／a／（啊）音觀察軟齶抬高幅度及對稱性。

（6）咽感覺（觀察咽反射）

用棉花棒觸及懸雍垂、舌根，軟齶硬齶交界處觀察運動模式，抬高幅度及對稱性。

（7）喉

a 呼吸狀態

b 自主咳嗽

囑患者用最大力量咳嗽：用力呼氣, 清喉, 清嗓，排痰性咳嗽，觀察咳嗽特徵清除能力。

c 數數時維持呼吸狀態

要求病人深吸一口氣後呼氣時盡量多的數數。

d 喉上抬

觀察／用手觸摸喉結運動：上抬幅度上抬速度，無效吞咽。

e 發音

觀察是否有聲音嘶啞，濕性嘶啞，發音音調過低，聲調下降，失音，鼻音過重。

3. 實驗性吞咽

（1）反覆唾液吞咽試驗

觀察30s內患者吞咽的次數和喉上抬的幅度，完成3次即可。

（2）飲水試驗

窪田飲水試驗：1982年窪田提出的飲水試驗是經典的臨床評估方法，能較準確發現吞咽的異常,目前臨床應用較普及。病人端坐位，飲用時不進行任何干擾，觀察有無嗆噎、咳嗽、音質改變。

具體分類描述如下：

I（優）5秒鐘內，順利地1次咽下；

II（良）5 秒鐘內分2次不嗆地將30 ml溫水咽下；

III（中）5秒鐘以上，能1次咽下，但有嗆咳；

IV（可）5秒以上，分2次以上咽下，但有嗆咳；

V（差）頻繁嗆咳，10秒鐘內全程咽下困難。

（3）修訂飲水試驗（3ml水咽2次）

I:無吞咽,但出現嗆咳或噎塞、呼吸急促

II:有吞咽,但呼吸急促

III:有吞咽,呼吸良好,但有噎塞、嗆咳或聲音嘶啞

IV:有吞咽、呼吸良好、沒有噎塞嗆咳

V: 4級表現並且在30 s內反覆順利

4. 攝食評估

進食過程評價是了解吞咽功能的重要檢查，為是否需要做進一步實驗檢查提供依據內容包括：

精神意識狀態；

呼吸狀況；

口腔內控制食物情況；

吞咽動作協調性；

進食前後音質變化；

咳嗽情況；

進食姿勢的選擇；

食物質地選擇；

代償方法。

5. 吞咽障礙常使用量表

（1）窪田吞咽能力評定法

評定條件：幫助的人、食物種類、進食方法和時間。

1級：任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽

2級：3個條件均具備則誤吸減少

3級：具備兩個條件則誤吸減少

4級：如果選擇適當食物，則基本上無誤吸

5級：如果注意進食方法和時間基本上無誤吸

6級：吞咽正常

（2）美國言語－語言－聽力協會國家局測量系統吞咽水準量表

1級：不能經口安全地吞咽任何食物。所有營養和水分通過非進食途徑獲得（例如鼻飼管或PEG）；

2級：不能經口安全攝入營養和水分，但是在治療時，進食某種粘稠的食物。需要其他的進食方法。

3級：經口攝入的營養和水分仍不足50%，和/或進食非常受限，採用其他的進食方法。

4級：能安全部分經口進食，和/或仍然要求管飼飲食和/或經口補充飲食。

5級：最小程度的食物限制和/或偶爾要求最小程度的代償性方法的提示就能安全經口進食。偶爾可自我提示。所有的營養和水分可在進餐時間經口攝入。

6級：吞咽是安全的，可獨立進食和飲水，很少需要最小程度的提示。如果吞咽困難時，可以自我提示。可能需要避免某些食物（例如爆米花和堅果），或者進食時間延長（由於吞咽困難所造成）。

7級：可獨立進食，吞咽功能不受限。吞咽是安全的，可以攝入所有粘度的食物。如果需要，代償性方法可以有效使用。

綜上所述吞咽障礙臨床評估是吞咽障礙治療不可或缺的重要內容，在診斷和治療過程中臨床評價是第一步，也是重要的一步。吞咽障礙患者應該定期評估, 爭取儘早恢復正常飲食。