吞咽困難 當心吸入性肺炎！

隨著人口老齡化的加快，吸入性肺炎（AP）的患者人數呈逐年上升的趨勢，同時，AP的發生還與年齡呈正比關係。有研究顯示，老年AP患者的病死率和複發率高於非吸入性肺炎患者。老年人因誤吸引起的肺炎佔整個肺炎病死率的1/3。

什麼是AP

口咽部分泌物或胃內容物被吸入下呼吸道，到達肺泡及終末呼吸道所導致的肺部炎症，統稱為異物性或吸入性肺炎。

誤吸分為顯性誤吸和隱性誤吸兩種，以後者常見。其與前者的差異是不伴咳嗽、聲嘶等癥狀。大約有一半的健康人在睡眠期間，會吸入少量口腔分泌物，由於細菌量少，加上有力的咳嗽，活躍的纖毛運動，體液免疫和細胞免疫正常，往往不會發生AP。

但是，老年人常存在吞咽困難、免疫機能低下或留置鼻飼管、氣管切開、氣管插管、合併基礎疾病等因素，誤吸很容易引起肺炎。

此外，全身麻醉、腦血管意外、癲癇發作、酒精中毒、麻醉過量或服鎮靜劑後的患者，防禦功能減弱或消失，異物更易被吸入氣管；各種原因引起的氣管食管瘺，食物也可經食管直接進入氣管；

醫源性因素如胃管刺激咽部引起嘔吐；氣管插管或氣管切開影響喉功能，抑製正常咽部運動可將嘔吐物吸入氣道。老年人反應性差也易發生吸入性肺炎。

初期無癥狀，可於吸入數小時後（多在2小時內）出現癥狀，如呼吸加快、心動過速，主要表現為因喉反射性痙攣和支氣管刺激而引發的喘鳴、劇咳，於1～2天后突發呼吸困難、紫紺、咳漿液性泡沫痰。

繼而出現食欲不振、厭食、倦怠不適、活動能力下降、意識障礙、噁心、嘔吐、體重減輕、尿便失禁等，或僅表現為原有基礎疾病的惡化或恢復緩慢。

AP是感染性疾病嗎

吸入性肺炎通常是患者吸入酸性物質、胃內容物、碳氫化合物或其他刺激性液體引起的化學性肺損傷，前期是一種非感染性肺炎。

產生的肺炎嚴重程度與吸入物的酸鹼度、吸入量及在肺內的分布有關，吸入液的分布範圍越廣泛，損害越嚴重。早期兩肺可聞及濕囉音和哮鳴音，X 線表現為兩肺散在不規則片狀邊緣模糊影，右肺多見，嚴重者可導致低氧血症或急性呼吸衰竭。

後期一般存在細菌感染，肺部炎症常由多種細菌引起，需要聯用兩種抗生素或光譜抗生素。

AP的危險因素

1.吞咽困難

吞咽困難被認為是AP最重要的危險因素，常發生於腦血管疾病及神經疾病之後，如癡呆症、帕金森病、多發性硬化症、腦卒中等。半數以上的急性腦卒中患者會發生吞咽困難，超過50%的吞咽困難患者會發生誤吸。

另外，大多數為隱性誤吸（即不發生臨床常見癥狀和體征，如咳嗽），且在老年人中十分常見。

隨著年齡的增長，腦血管病和退行性神經疾病的發生率相應增加，AP的發病率也升高。吞咽功能障礙，在慢性阻塞性肺病中很常見。此外，食道及喉部腫瘤、牙齒減少及缺失等，也會造成吞咽困難。

2.咳嗽反射減弱

咳嗽反射是一種自然反射，可以保護呼吸道，防止感染或黏液瀦留。咳嗽在保護呼吸道方面起著重要的作用，可以防止口咽部內容物及病菌吸入。

老年患者咳嗽反射減弱，在飲水或進食的過程中，會有分泌物或胃內容物進入氣道，進而感染形成肺炎。

有研究發現，支氣管C-纖維和酸敏感神經在調節咳嗽中起著重要作用，且迷走神經終止部位主要在咽喉、氣管和肺內支氣管，老年患者神經反射減弱，從而影響反射的保護功能。

3.口腔衛生

不良的口腔衛生，也是導致老年患者AP的一項重要危險因素。老年患者由於自我口腔護理和清潔能力下降，口腔衛生得不到保證，口腔內菌群增加，AP發生率也隨之增加。

4.胃食管反流病

胃食管反流病也是一種發病率與年齡增長呈正相關的疾病。老年患者是高發人群，主要是食管下括約肌張力下降，導致AP的發生。

5.免疫力低

老年患者免疫力低是主要特徵。免疫力比較低，胸腺組織減少，免疫細胞功能等也隨之下降，此外，抗感染能力減弱，營養狀態不佳，高血壓疾病和心功能不全，都會增加危險性。

6.藥物的影響

多種藥物都可以增加老年人發生AP的風險。一些葯，如利尿劑、抗膽鹼能葯、抗焦慮葯、抗精神病葯、左旋多巴胺等可以減少口腔唾液量，增加口腔細菌的濃度，導致AP。其中，抗精神葯和抗焦慮葯由於對中樞神經系統的影響，從而導致吞咽困難，最終也會引起AP。

胃內的低pH環境可以殺死胃腸道內的細菌，但H2受體阻滯劑及PPI等藥物的應用使胃內pH值升高，有利於細菌的生長，增加了AP發生的風險。

因此，老年AP患者的臨床表現無特異性。常有低熱、咳嗽或乾咳無力，痰不易咯出，痰中常含多種細菌。臥床患者常侵犯肺上葉後段和下葉尖段。

注意：老年人進食或飲水時嗆咳常是吞咽障礙的表現，要警惕吸入性肺炎的發生。有吞咽障礙的老年人，進食要緩慢，注意力要集中，不要說話。一旦有食物吸入，要立即咯出或吸出。對進食確有困難或反覆發生本病的老年人，短期內可用胃管鼻飼法進食以防止吸入性肺炎的發生。

治療

在醫院以外發生吸入性肺炎的患者，一般有厭氧菌感染；醫院內吸入性肺炎一般涉及多種微生物，包括革蘭陰性桿菌，金黃色葡萄球菌以及厭氧菌。對於厭氧菌感染，常用藥物為克林黴素，也可選擇甲硝唑合用克林黴素。多數廣譜抗生素對厭氧菌感染也有一定療效。

對於危重病例，抗生素經驗性使用為氨基糖苷類或環丙沙星聯合下述藥物中的一種：第3代頭孢黴素、亞胺培南、抗假單孢的青黴素或β-內醯胺酶抑製劑。對青黴素過敏的患者可選用氨曲南加克林黴素。

下呼吸道機械性阻塞可因吸入中性液體或顆粒性物質引起（如溺水，嚴重意識障礙患者可吸入非酸性胃內容物或喂進的食物等）。此類患者需立即行氣管插管給予充分吸氧。

預防

吸入性肺炎的主要預防措施為防止食物或胃容物吸入，如手術麻醉前應充分讓胃排空，對昏迷患者可採取頭低及側臥位，儘早安置胃管，必要時氣管插管或氣管切開。加強護理更為重要。