急性肝功能衰竭的病因都有哪些？｜一文總結

急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）是一種罕見的嚴重肝細胞損傷綜合征，患者既往無肝病，以突然發生的、嚴重的肝細胞功能障礙（黃疸、凝血功能障礙和腦病）為特點。該病可迅速發展進展至昏迷，導致患者因腦水腫和多臟器功能衰竭而死亡。

之所以稱為「綜合征」，是由於ALF有多種病因，不同病因的病程和預後均有不同。所以，確定急性肝衰竭的病因對於指導治療、預測預後和評估是否需要至關重要。

發達國家最常見的五種病因是：對乙醯氨基酚毒性、缺血、藥物性肝損傷、B肝病毒和自身免疫性肝炎，上述病因佔總病例數的近80%。相比之下，甲型、乙型、戊型病毒性肝炎（HAV、HBV、HEV）是發展中國家ALF的主要原因。

表1 ALF的不同病因人口分布、入院時的實驗室檢測結果和預後比較

（數據來自美國成人急性肝衰竭研究組）

註：對乙醯氨基酚引起的急性肝損傷常見於發達國家，亞洲國家少見

一、肝臟缺血

肝臟含氧血量的灌注不足有多種原因，並導致超急性但自限性的肝損傷，其特徵是轉氨酶濃度很高，膽紅素濃度很低。除了少數原因外（如中暑和可卡因毒性），轉氨酶濃度大於3000 IU/L和膽紅素濃度小於5.0 mg/dL常見於肝臟缺血和對乙醯氨基酚中毒（表1）。

超聲心動圖顯示左室射血分數下降則提示重度心力衰竭引起的缺血。灌注不良的其他原因包括血量減少引起的低血壓（休克）、感染性休克、組織缺氧（如阿片類藥物引起的呼吸抑製）、肺衰竭和使用可卡因。這些情況下，急性腎損傷和急性肝損傷的發生率幾乎相同。

雖然由於血管內容量可以恢復，以及心臟血流動力學可迅速改善，缺血引起的ALF的短期預後良好；但如果血流動力學損傷的潛在原因不可逆轉，則長期預後尚不確定。

肝缺血損傷很少需要肝移植，除非其原因是肝臟血液循環的直接損傷（如肝動脈栓塞）。

二、藥物性肝損傷

特異體質的藥物性肝損傷是僅次於對乙醯氨基酚的ALF的第二大常見原因，其預後較差。僅有10%的藥物性肝損傷患者出現急性肝衰竭，有肝移植或死亡的可能。

這種特異體質的肝毒性被認為是基於免疫反應的，一些個體具有遺傳易感性。抗生素幾乎佔所有藥物性肝損傷病例的50%，部分原因是它們較為常用，且通常劑量較高（即每天至少500-1000mg），這增加了肝損傷的風險。

與病毒性急性肝衰竭相比，藥物性肝損傷尚無特異性的診斷試驗。確定一種特定的藥物需要仔細的病史和排除其他原因。相較於肝臟缺血和對乙醯氨基酚，藥物性急性肝衰竭伴有較低的轉氨酶濃度和高膽紅素濃度（表1）。

三、自身免疫性肝炎

由自身免疫性肝炎引起的急性肝衰竭表現為急性到亞急性肝損傷。這種類型的急性肝功能衰竭往往開始時較為隱匿，可能無法得到初步診斷；這類患者常有球蛋白比例升高和自身抗體陽性，這些特點有可能缺如，因此需要通過肝活組織檢查來確診。

由自身免疫性肝炎引起的ALF患者80%為女性。與藥物性肝損傷相似，自身免疫性肝炎引起的ALF預後差，常常需要肝移植（表1）。

四、HBV與HAV

三分之二的HBV致ALF病例是由新發感染引起的，其餘的病例是由於在化療或其他免疫調節的環境下，既往HBV感染者的病毒被重新激活所誘發的。當免疫抑製允許病毒複製增加時，就會發生HBV再激活而引起的ALF，其預後比新發HBV感染造成的預後更差。

HAV感染很少引起ALF，在發達國家造成ALF的病例不到3%，總體預後也較好。

五、急性肝衰竭的病因總結

圖1 急性肝衰竭的病因學（參考來源：見參考文獻[2]）

參考文獻：
[1] R ToddStravitz, at al. Acute liver failure[J]. The Lancet. September 2019: 869-881. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31894-X
[2] 王福生,等.希夫肝臟病學（第11版）[M].北京大學醫學出版社.2015.
[3] 王宇明. 2017年EASL臨床實踐指南《急性(暴發性)肝功能衰竭的管理》解讀[J]. 中華臨床感染病雜誌, 2017, 10(04):241-249.