降壓藥物的額外獲益與缺陷

即不管使用何種類型降壓藥物，只要能良好控制血壓就能獲益，但各類藥物還是存在獨特的額外獲益與缺陷。

供稿 | Major Tom

審稿 | 北京大學第一醫院心血管內科 鄭博副教授

編輯 | Major Tom

剛剛過去的5月17日是世界高血壓日，主題為「Know Your Numbers」，知曉你的血壓。根據剛發布的《中國心血管病報告2017》，我國目前估計存在高血壓患者2.7億，然而我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率仍然很低。

中國心血管病報告2017

儘管目前降壓治療存在「為達目的，不擇手段」的觀點——即不管使用何種類型降壓藥物，只要能良好控制血壓就能獲益，但各類藥物還是存在獨特的額外獲益與缺陷，我們接下來就一探究竟。

以下內容主要來自2017年AHA的高血壓指南、2013年ESC的高血壓指南和2010年中華醫學會的高血壓指南。

獲益：

HFrEF（LVEF＜40%）的患者，由於ACEI類藥物存在降低局部RAS系統活性、降低交感活性、降低心室後負荷等改善心衰患者預後的積極作用，因此ACEI可以作為首選降壓藥物。而對於HFpEF（LVEF≥50%）或HFmrEF（LVEF在40-49%）的患者，目前ACEI是否應作為首選降壓藥物仍然存在爭議。

穩定型冠心病或急性冠脈綜合征的患者，ACEI應作為首選用藥。

慢性腎臟病患者如果≥3期或1-2期但ACR≥300mg/g，ACEI類藥物可以降低尿蛋白、延緩腎損害進展，因此可以作為首選藥物，不過在使用過程中可能需要謹慎評估腎功能。

糖尿病患者如果不存在蛋白尿，那麼一線降壓藥物（ACEI/ARB、利尿劑、CCB）都可以選擇。但如果存在蛋白尿，那麼ACEI應作為首選藥物。

左心室肥厚的患者目前認為可以優選ACEI類藥物。

單側腎動脈狹窄所致的高血壓可以首選ACEI類藥物。

在2017年ESC的外周動脈疾病指南中，認為ACEI可以作為合併外周動脈疾病患者的一線降壓藥物。

缺陷：

乾咳在使用ACEI的患者中大概10%會出現，部分嚴重患者甚至不得不停止用藥。乾咳通常會在停葯1周內消失，可以更換為乾咳風險較低的ARB。

血管性水腫是ACEI罕見但可能致命的併發症，這類患者在2017年AHA指南中認為可以停葯6周後更換為ARB。（事實上ARB同樣會導致血管性水腫，比如氯沙坦和纈沙坦，隻不過概率較低）

圖片來自Google

高鉀血症在一般人群中也較為罕見，但腎功能不全、心功能不全、糖尿病等最適合ACEI的患者高鉀血症發生率反而較高。在血鉀升高患者中應避免使用。

腎功能惡化在開始治療的幾天內就會出現，尤其是對於基礎腎功能較差的患者。不過根據目前研究認為肌酐上升不會超過30%，如果超過的話很可能存在其它因素。

雙側腎動脈嚴重狹窄或孤立腎動脈狹窄應盡量避免使用ACEI。但實際上根據2017年ESC的外周動脈疾病指南，ACEI在這種情況下也可以使用，但需要監測患者腎功能變化。

妊娠期禁用ACEI類藥物，存在致畸作用。

ACEI類藥物由於可以抑製EPO的生成，因此可能導致貧血。目前有證據顯示ACEI可以用於治療紅細胞增多。

獲益：

ARB的額外獲益與ACEI類似，不過目前的指南大多數推薦在ACEI不耐受時才選擇ARB，因為根據近年的薈萃分析認為ACEI在降壓外的額外獲益要高於ARB。但實際上ACEI與ARB直接對比的研究非常少，因此目前的比較實際上是間接比較，結果存疑。可以參照我們之前的推送。

ACEI相比ARB的優勢是可以增加緩激肽的水準，而緩激肽具有利尿、擴血管等保護作用；但ARB相比ACEI的優勢是不阻斷AT2受體的活性，因此也存在潛在獲益。

缺陷：

腎功能惡化、高鉀血症、妊娠禁忌、腎動脈狹窄與ACEI相同。

實際上ARB也存在乾咳的副作用，但是可能性較ACEI小，根據既往一篇納入29個RCT研究的薈萃分析顯示，ARB的乾咳風險約為ACEI的三分之一。

血管性水腫的風險在ARB中同樣存在，不過與乾咳相同，都大約為ACEI的三分之一。

另外，奧美沙坦有導致腹瀉的風險，具體機制不明，活檢可以看到腸絨毛萎縮，停葯後癥狀可得到緩解。在其它ARB中未發現類似副作用。

獲益：

在2010年中國的高血壓指南中認為在老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩定型冠心病、冠脈或外周動脈粥樣硬化患者中可以作為優選。

在懷疑冠脈痙攣的患者中，可以優選CCB類藥物並避免β受體阻滯劑的使用以減少痙攣的發生。

左室肥厚的病人目前也認為可以優選CCB類藥物。

在哮喘或COPD的病人中，由於可能減少氣道平滑肌收縮、抑製肥大細胞脫顆粒的作用，CCB可以考慮作為首選藥物。

二氫吡啶類CCB在妊娠中的安全性以得到驗證，可以作為首選。

非二氫吡啶類CCB由於可以減慢傳導，因此在需要控制心室率的房顫患者中可以作為優選藥物。

缺陷：

心動過速、面色潮紅、頭暈、頭痛是非二氫吡啶類CCB藥物常見的副作用，根據目前的研究顯示約有20%的病人被此類副作用困擾，不過目前常用的長效CCB此類副作用較少。當心率增快時心肌耗氧增加，因此在心梗急性期應謹慎。

牙齦增生在長期使用的患者中有不到10%的比例，硝苯地平最為嚴重，在停止用藥後可以獲得不同程度的緩解。

由於毛細血管循環壓增加、通透性升高，很可能出現水腫。這種水腫合用利尿劑無效，但如果合用ACEI/ARB可以有效緩解。

硝苯地平所致的足踝部水腫，圖片來自Google

在HFrEF的病人中，一般需避免使用二氫吡啶或非二氫吡啶類CCB。如果需要使用的話，2017年AHA的高血壓指南推薦認為可以使用長效的氨氯地平或非洛地平。

非二氫吡啶類CCB在II°或III°房室傳導阻滯患者中應避免使用。如果與β受體阻滯劑聯用，有發生心動過緩或傳導阻滯的風險。

獲益:

在並存心衰的患者中，使用利尿劑可以一舉兩得。

在老年高血壓和單純收縮期高血壓中噻嗪類利尿劑可以作為首選。

在難治性高血壓中利尿劑應作為最重要的基礎降壓藥物。

如果患者存在明顯的心衰癥狀，或患者存在明顯腎功能不全（GFR＜30ml/min），可以直接選擇袢利尿劑而不是噻嗪類利尿劑。

噻嗪類利尿劑可以增加遠端腎小管對鈣的重吸收，在大型聯臨床研究中發現可以降低骨折的發生率，因此對於骨質疏鬆的患者可以首先考慮。

醛固酮受體拮抗劑可作為原發性醛固酮增多症患者的首選降壓藥物。

醛固酮受體拮抗劑在難治性高血壓中可以起到良好的降壓效果。

醛固酮受體拮抗劑可以與排鉀利尿劑共同使用以保持鉀平衡。

缺陷:

利尿劑可能會抑製胰島素釋放，導致患者血糖升高。

利尿劑影響腎小管排泄尿酸，使血尿酸升高，甚至可能導致痛風。2017年AHA高血壓指南認為在存在痛風病史的患者中須謹慎使用，除非同時給予患者降尿酸治療。

利尿劑會使得尿鈉、尿鉀排出增多而增加尿鈣吸收，因此在低鈉血症、低鉀血症、高鈣血症中應盡量避免使用。

利尿劑在妊娠期間的安全性目前仍存在爭議，應盡量避免使用。

醛固酮受體拮抗劑單獨使用降壓效果較差，另外在患者GFR＜30ml/min或高鉀血症時應避免使用。

獲益:

β受體阻滯劑由於可以降低交感神經活性，在心衰患者中可以作為首選藥物。

β受體阻滯劑可以降低心肌氧耗並改善心梗後患者心功能，在心絞痛與心梗後患者中可以作為首選藥物。但如果患者懷疑存在冠脈痙攣，則應盡量避免使用。

在高血壓合併房顫患者中如果需要降壓並減慢心室率，或者患者存在快速性心律失常，β受體阻滯劑可以作為首選。

β受體阻滯劑在合併主動脈瘤的患者中可以作為首選。

缺陷:

一般情況下β受體阻滯劑不作為一線降壓藥物，因為與其他降壓藥物相比，β受體阻滯劑對卒中的保護作用較差，並阻礙糖脂代謝、增加糖尿病風險。

非心臟選擇性的β受體阻滯劑（比如普萘洛爾）會增加哮喘發作的風險並惡化COPD，應避免使用。但心臟選擇性β受體阻滯劑（比如美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾）則較為安全。

β受體阻滯劑減弱傳導，在II°或III°房室傳導阻滯患者中應避免使用。

由於可能減少肢端血供，在外周動脈疾病患者中應謹慎使用。

β受體阻滯劑可能降低患者的體力勞動能力，因此在體力勞動者及運動員中應慎用。

β受體阻滯劑在妊娠中的應用存在爭議，應盡量避免使用，但α+β雙阻滯劑拉貝洛爾目前認為在妊娠期間可以安全使用。

如果長期使用後突然停止使用β受體阻滯劑，會導致血壓反跳、焦慮、頭痛，可能與長期用藥導致受體上調有關，稱為撤葯綜合征，因此應逐漸減停而不是突然停葯。

獲益:

在合併良性攝護腺增生的老年男性，2017年AHA的高血壓指南將α受體阻滯劑列為二線治療。

在難治性高血壓中可以試用α受體阻滯劑。

缺陷:

α受體阻滯劑存在較高的體位性低血壓風險，尤其是對於老年患者。

α受體阻滯劑可能導致心衰風險升高並顯著增加心血管事件發生率。

參考文獻：

【1】Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/ AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018;71(6):e13-e115

【2】Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219

【3】中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010[J]. 中國醫學前沿雜誌(電子版), 2011, 3(5):701-708.

【4】Uptodate：Major side effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers；Treatment of hypertension in asthma and COPD；Choice of drug therapy in primary (essential) hypertension