來源丨醫學界內分泌頻道
21世紀是精準醫療的時代，個體化用藥、針對性治療，是醫生的終極目標。那麼針對糖尿病，精準醫療又應該怎樣實施呢？本文為您搜集了從診斷到乾預的精準降糖全解讀。
Figure 1 精準降糖一圖掌握
概括說來，就是4個精準化。
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診斷精準化
在臨床實踐中，不少醫生會有這樣的疑惑：病人之間的異質性實在太大，單純地將糖尿病分為1型和2型太籠統了，但又找不到好的分類方法。對此，來自瑞典隆德大學糖尿病研究中心的Emma Ahlqvist教授等學者[1]，回顧了總計納入了超過1.5萬名受試者的5個隨機對照試驗（RCT），通過基因型及六大指標：谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、診斷時的年齡、BMI、HbA1c、β細胞功能和胰島素抵抗（HOMA-IR），將糖尿病人群分為5個組。第1組患者（6.4％）為嚴重的自身免疫性糖尿病(severe autoimmune diabetes, SAID)，其臨床特徵與1型糖尿病患者（T1DM）相似，包括胰島素缺乏、GADA陽性、BMI正常、發病年齡較輕，酮症傾向通常比較明顯。
第2組患者（17.5％）是嚴重胰島素缺乏性糖尿病(severe insulin-deficient diabetes ,SIDD)，臨床癥狀與第1組類似，但GADA陰性。與第1組相比，第2組預後更差，可能更早需要2線降糖葯。
第3組患者（15.3％）被稱為重度胰島素抵抗性糖尿病(severe insulin-resistant diabetes, SIRD)，以高BMI和HOMA2-IR指數為特徵，且通常觀察到非酒精性脂肪肝和慢性腎臟疾病，不過他們對二甲雙胍的反應要好於第2組患者。
第4組患者（21.6％）是肥胖輕度相關糖尿病（mild obesity-related diabetes, MOD），與其他組相比，腎臟併發症的發生率相對較低。
第5組患者（39.1％）是年齡輕度相關性糖尿病（mild age-related diabetes, MARD）。相對於其他組患者，各類併發症的發生都比較少。
事實證明，這5類病人在對藥物的反應和併發症發生率方面都有顯著差異。
Figure 2 分型依據
Figure 3＆4 臨床特徵比較
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用藥精準化
診斷的精準化是為了治療的個體化。針對糖尿病基因與環境互動作用致病的特徵，今年4月，來自第49屆閔科夫斯基獎獲得者、英國牛津大學糖尿病與代謝中心的Anna. L. Gloyn教授，聯合了加拿大多倫多大學附屬西奈山醫院藥學部的Daniel J Drucker教授於Lancet發文，提出將全基因組測序（GWAS）作為治療前的關鍵步驟[2]。但基於目前GWAS並未在世界範圍內普及，因此文中僅就幾個常見的突變給出了用藥指導建議。
Figure 5 基因突變用藥示意圖
同時，對於一些具有典型臨床特徵的患者，作者也給出了相應的用藥建議。
Figure 6 強化降糖治療的個體化推薦
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營養精準化
營養師和臨床醫生的理想是按照不同的基因型制定個體飲食乾預方案，但在全基因組測序尚未普及的情況下，專家也提出了一些簡單易行的通用原則[3]。根據《美國人飲食指南》[4]和美國糖尿病協會[5]的建議，為預防2型糖尿病，應採取如下飲食方式：1、富含水果，蔬菜（不包括土豆），全穀物，堅果和豆類的飲食習慣；
2、減少精製穀物，紅色或深加工肉類（炸、醃），以及甜食糖的攝入；
3、提高脂肪和碳水化合物的品質，增加不飽和脂肪酸，低GI（升血糖指數）碳水化合物和膳食纖維的攝入。
目前可以證明的是，血漿支鏈氨基酸（包括亮氨酸和纈氨酸）和芳香族氨基酸（包括酪氨酸和苯丙氨酸）的濃度與2型糖尿病的發病率正相關。注意：這結果並不是說不能攝入上述氨基酸含量高的食物，而是說，與其他氨基酸相比，這些氨基酸（血漿支鏈氨基酸和芳香族氨基酸）升血糖相對快。比如，下列食物富含上述氨基酸，但並不表示它們升糖快。
富含亮氨酸的食物：白乾酪、魚、禽類、牛、花生、芝麻籽、濱豆和薏仁；富含纈氨酸的食物：糙米，豆類，肉類，堅果，大豆粉，和全麥；富含酪氨酸的食物：乳酪、巧克力和柑橘類食物、醃漬沙丁魚、牛奶、乳酸飲料、乳酪、動物肝臟、牛肉[1]。
另一方面，甘氨酸和谷氨醯胺濃度與2型糖尿病的發病率成負相關。
事實上，文中再次推薦了地中海飲食，即以大量水果、蔬菜、土豆、五穀雜糧、豆類、堅果、為原料，簡單烹飪，食用油以不飽和脂肪酸為主的飲食模式。
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控糖精準化
2018ADA指南提出HbA1c應該控制在7％~8%，但有學者表示了異議[6]，因為該指南是基於納入大量併發症多、病程長患者的RCT制定的，對於許多新發糖尿病患者並不適用。對於新發患者，HbA1c控制在6.5%是一個比較恰當的標準。如果是老人或兒童，標準可放寬至7.5％甚至8％。目前我國大多數臨床醫師則推薦7%為一個合適的控制目標。那麼應用一線藥物（二甲雙胍）不能達到標準者，應採用怎樣的方式評估並治療呢？義大利內分泌專家提出了以下兩種流程，分別在不同階段評估糖化血紅蛋白的值。可供大家借鑒[7]。
Figure 7 兩種臨床策略的流程
Ref
[1] Ahlqvist, E. et al. Novel subgroups of adult- onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables. Lancet Diabetes Endocrinol. 6, 361–369(2018).
[2] Anna L Gloyn, et al. Precision medicine in the management of type 2 diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol 2018. Published Online, April 23, 2018. http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30052-4
[3] Dong D Wang, et al. Precision nutrition for prevention and management of
type 2 diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol, Published Online February 9, 2018, http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30037-8
[4] US Department of Health Human Services. Dietary guidelines for Americans 2015–2020. New York: Skyhorse Publishing, 2017.
[5] Evert AB, Boucher JL, Cypress M, et al. Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes. Diabetes Care 2013; 36: 3821–42.
[6] Matthew C. Riddle et al. A1C Targets Should Be Personalized to Maximize Benefits While Limiting Risks. Diabetes Care 2018 Jun; 41(6): 1121-1124.
[7] Dario Giugliano, et al. Setting hemoglobin A1c target in type 2 diabetes: a priori, a posteriori, or neither? Endocrine. DOI 10.1007/s12020-015-0549-2
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