2018國家基層糖尿病防治管理指南(徵求意見稿)發布！

糖尿病是國家實施綜合防治管理策略的主要慢性病，糖尿病可防可控，糖尿病的早期發現和綜合管理可以預防和控制糖尿病併發症，降低糖尿病的致殘率和早死率。

為了指導基層醫務人員為居民提供綜合性的糖尿病防治管理服務，國家衛生健康委員會基層衛生司委託中華醫學會成立國家基本公共衛生項目基層糖尿病防治管理辦公室，特組織糖尿病相關領域及基層醫療衛生專家共同起草了《國家基層糖尿病防治管理指南(徵求意見稿)》。關於糖尿病的治療，該指南主要介紹了以下內容。

糖尿病治療

治療原則

糖尿病的治療應遵循綜合管理的原則，包括控制高血糖、高血壓、血脂異常、 高凝等心血管多重危險因素，同時注重生活方式與藥物乾預並行的綜合管理策略，以提高糖尿病患者的生存品質和預期壽命。同時應根據患者的年齡、病程、預期壽命、併發症或合併症病情嚴重程度等確定個體化的控制目標。

治療目標

2型糖尿病的綜合治療包括降血糖、降血壓、調節血脂、抗血小板、控制體 重和改善生活方式等。綜合控制目標見表5。對健康狀態差的糖尿病患者，可以酌情放寬控制目標，但應避免高血糖引發的癥狀及可能出現的急性併發症。

生活方式乾預

對已確診的糖尿病患者，應立即啟動並堅持生活方式乾預，各類生活方式乾預的內容和目標見表6。

藥物治療

一

啟動藥物治療的時機

生活方式乾預是 2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿於糖尿病治療的始終。對初診血糖控制較好的糖尿病患者，醫生可根據病情及患者意願採取單純生活方式乾預三個月。如果單純生活方式乾預不能使血糖控制達標，應開始單葯治療。

二

降糖藥物的選擇

基層醫療機構應根據患者的具體病情制定治療方案，並指導患者使用藥物。具體藥物治療方案參照中華醫學會糖尿病學分會發布的《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》。

1

二甲雙胍

二甲雙胍是 2型糖尿病患者的基礎用藥。如無禁忌證且能耐受藥物者，二甲 雙胍應貫穿全程治療。

藥理作用：減少肝臟葡萄糖的輸出，改善外周胰島素抵抗。主要不良反應：胃腸道反應。

禁忌證：雙胍類藥物禁用於腎功能不全[血肌酐水準男性>132.6μmol/L（1.5mg/dl），女性>123.8 μmol/L（1.4mg/dl）或預估腎小球濾過率（eGFR）<45ml/min]、肝功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術的患者。造影檢查如使用碘化對比劑時，應暫時停用二甲雙胍。

2

胰島素促泌劑

胰島素促泌劑包括磺脲類和格列奈類藥物。

藥理作用：刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內胰島素水準。

主要不良反應：低血糖和體重增加。

禁忌證：已明確診斷的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮症酸中毒、感染、 外傷、重大手術等應激情況、嚴重肝腎功能不全、對該類藥物過敏或有嚴重不良反應者等。

3

α-糖苷酶抑製劑

藥理作用：抑製碳水化合物在小腸上部的吸收。

主要不良反應：胃腸道反應如腹脹、排氣等。

禁忌證：有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者、患有由於脹氣可 能惡化的疾患（如嚴重疝氣、腸梗阻和腸潰瘍）者、對該類藥物過敏者等。

4

噻唑烷二酮類藥物（TZDs）

藥理作用：增加靶細胞對胰島素作用的敏感性。主要不良反應：體重增加和水腫；與骨折和心力衰竭風險增加相關。

禁忌證：有心力衰竭（紐約心臟學會心功能分級Ⅱ級以上）、活動性肝病或轉氨酶升高超過正常上限2.5倍及嚴重骨質疏鬆和有骨折病史的患者。

5

胰島素

胰島素治療是控制高血糖的重要手段。

分類：根據來源和化學結構的不同，胰島素可分為動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據作用特點的差異，胰島素又可分為超短效胰島素類似物、常規（短效） 胰島素、中效胰島素、長效胰島素、長效胰島素類似物、預混胰島素和預混胰島素類似物。

胰島素的起始治療：

2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖葯聯合治療的基礎上，若血糖仍未達 到控制目標，應儘早（3 個月）開始胰島素治療。2型糖尿病患者的胰島素起始 治療可以採用每日1-2次胰島素。

對於 HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同時伴明顯高血糖癥狀的新診 斷2型糖尿病患者可考慮實施短期（2周至3個月）胰島素強化治療。

6

其它

其它降糖藥物如二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑製劑、鈉-葡萄糖共轉 運蛋白2（SGLT2）抑製劑、胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑詳見《手冊》。

基層常用降糖藥物及常用胰島素作用特點見原文中附件二、三。

三

藥物治療方案

2型糖尿病的治療應根據病情等綜合因素進行個體化處理。生活方式乾預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿於糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達標，應開始單葯治療，2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。 若無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇α-糖苷酶抑製劑或胰島素促泌劑。如單獨使用二甲雙胍治療而血糖仍未達標，則可進行二聯治療，加用胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑製劑、TZDs、胰島素等。三聯治療：上述不同機制的降糖藥物可以三種藥物聯合使用。如三聯治療控制血糖仍不達標，則應將治療方案調整為多次胰島素治療。採用多次胰島素治療時應停用胰島素促分泌劑。基層糖尿病患者治療路徑見圖2。

四

用藥注意事項

同一類葯的不同藥物之間避免同時應用，不同類型的藥物可兩種或三種聯用。

綜合乾預管理

2型糖尿病患者除降糖治療外，還應綜合控制血壓、血脂和抗血小板治療。

一

降壓治療

降壓目標：一般糖尿病合併高血壓者降壓目標為應低於 130/80mmHg；老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者，可採取相對寬鬆的降壓目標值。

啟動藥物治療時機：糖尿病患者的血壓≥140/90 mmHg者可考慮開始藥物降壓治療。血壓≥160/100mmHg或高於目標值20/10mmHg時應立即開始降壓藥物 治療，並可以採取聯合治療方案。

藥物選擇：五類降壓藥物（血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素II 受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、鈣通道阻滯劑、β 受體阻滯劑）均可用於糖尿病患者，其中ACEI或ARB為首選藥物。

二

調脂治療

調脂目標：推薦降低LDL-C作為首要目標，非HDL-C作為次要目標。

LDL-C目標值：有明確動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）病史患者LDL-C<1.8mmol/L，無ASCVD病史的糖尿病患者LDL-C<2.6mmol/L。

藥物選擇：

1．臨床首選他汀類藥物。起始宜應用中等強度他汀，根據個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量，若TC水準不能達標，可與其他調脂藥物聯合使用；

2．LDL-C達標後，若TG水準仍較高（2.3~5.6mmol/L），可在他汀治療的 基礎上加用降低TG藥物如貝特類（以非諾貝特首選）或高純度魚油製劑，並使非HDL-C達到目標值；

3．為了預防急性胰腺炎，空腹TG≥5.7mmol/L者首先使用降低TG的藥物。

三

抗血小板治療

阿司匹林（75-100mg/d）作為一級預防用於糖尿病的心血管高危患者，包括： 年齡≥50歲，而且合併至少1項主要危險因素（早發ASCVD家族史、高血壓、血脂異常、吸煙或蛋白尿）；

糖尿病合併ASCVD者需要應用阿司匹林（75-150mg/d）作為二級預防； ASCVD並阿司匹林過敏患者，需要應用氯吡格雷（75mg/d）作為二級預防。

以上內容摘自：中華醫學會糖尿病學分會,國家基本公共衛生服務項目,基層糖尿病防治管理辦公室.國家基層糖尿病防治管理指南 （徵求意見稿）-2018.