胰島素劑量越加越多？不妨打開「增效減員」模式！

血糖控制不佳就只能增加胰島素用量？——「增效減員"了解一下？

患者男，53歲，2019年01月04日入院。

▏主訴：

• 多尿、口乾、多飲5年，加重1月。

  
  

▏現病史：

• 患者5年前無誘因出現多尿、口乾、多飲，尿量2500ml-3000ml，無多食、消瘦，曾在我院門診確診為2型糖尿病。目前降糖方案為：門冬胰島素30早餐前25U，晚餐前25U皮下注射，阿卡波糖50mg tid，二甲雙胍500mg tid。入院前一月因疲勞後自覺乏力口乾癥狀明顯，自測空腹血糖13.3mmol/L，隨機血糖19.0mmol/L，為進一步調整治療方案入院。

▏既往史：

• 高脂血症，曾服降脂藥物；有脂肪肝史3年，無心血管疾病。

▏個人史：

• 生活規律，無吸煙史，偶有飲酒。

▏家族史：

• 父親有「糖尿病」史。

▏查體：

• 血壓130/90mmHg，心率75次/分，身高172cm，腰圍100cm，體重80kg，BMI 27.04 kg/m²，神清，精神可，心肺腹未見異常，雙下肢不腫，神經系統未見異常。

▏輔助檢查：

• 入院時血糖及其它主要實驗室檢查見表1。心電圖正常。肌電圖示雙腓淺神經感覺神經傳導速度減慢。

表1 主要實驗室檢查

• 2型糖尿病（T2DM）

• 糖尿病性周圍神經病變

• 高脂血症

• 脂肪肝

? 患者T2DM病史5年，合併腹型肥胖，目前降糖方案複雜，既往使用胰島素劑量大（預混胰島素50U/天），提示胰島素抵抗，同時血漿胰島素及C肽分泌曲線低平，提示胰島β細胞分泌功能差；

? 除高血糖外，患者合併肥胖、高血脂等心血管風險因素，需要進行降糖、減重、調脂多重因素綜合管理，同時應注意降糖藥物的心血管安全性；

? 入院後治療方案制定及調整過程：

a）患者入院前使用預混胰島素聯合二甲雙胍及阿卡波糖兩種口服藥，但隨機血糖仍高達19mmol/L，應該考慮更為有效的胰島素治療方案，因此停用預混胰島素（門冬胰島素30），改為基礎-餐時胰島素強化治療；

b) 口服藥聯用：

二甲雙胍作為T2DM治療基礎藥物繼續使用，同時有改善胰島素抵抗的作用；

阿卡波糖是既往較為常用的聯合胰島素口服藥，但因其相對單一的作用機制，聯合胰島素的療效主要表現為降低餐後血糖作用的疊加，且需要每日3次隨餐服用，增加方案的複雜性。考慮停用阿卡波糖，更換為另一種與胰島素機制互補、有效降糖、服用方便、低血糖風險小且不影響體重的口服降糖藥物；

圖1 胰島素泵聯合沙格列汀治療可顯著改善血糖波動，且胰島素用量更少

? 住院治療方案：

• 在二甲雙胍（0.5g tid）的基礎上，給予基礎-餐時胰島素強化治療，同時聯合沙格列汀（5mg qd），繼續降脂（瑞舒伐他汀鈣 10mg qn）治療，根據血糖變化僅調整胰島素劑量，其它方案不變。住院7天后，血糖改善出院。

? 出院治療方案：

• 囑患者堅持飲食、運動管理；

  
  

• 維持基礎-餐時胰島素強化治療聯合二甲雙胍、沙格列汀方案出院，考慮每天4針患者難以長期堅持，囑其一周後門診隨訪，根據血糖水準調整、簡化治療方案。

? 出院後門診隨訪方案調整及血糖水準：患者血糖控制進一步改善，為簡化治療方案，逐步停用餐時胰島素，繼續注射基礎胰島素，聯合二甲雙胍850mg每天二次，沙格列汀5mg一天一片（表2）。

表2 胰島素劑量調整及血糖情況

? 實施上述治療方案後，患者血糖逐漸下降，至出院後第11周，在使用二甲雙胍和沙格列汀的基礎上，僅保留甘精胰島素每天一次，門冬胰島素停用，同時堅持飲食、運動管理，餐前血糖5.9~6.2mmol/L，餐後血糖7.1-8.9mmol/L，體重略減輕，無低血糖發生。

? 患者現僅需基礎胰島素16U睡前一次，聯合沙格列汀5mg一天一片，二甲雙胍850mg一天二次口服，大大提高了依從性，進而保證降糖療效。

? 該患者為中年男性，已經出現明顯的β細胞分泌功能障礙，入院後給予胰島素強化治療迅速改善血糖控制，雖然出院時願意堅持每天4針治療，但長期堅持每天多次注射是對患者依從性的極大挑戰。

? 在胰島素治療的基礎上聯合二甲雙胍及沙格列汀治療主要考慮因素為：

• 二甲雙胍是糖尿病治療的基礎用藥，可以改善胰島素抵抗;

• 沙格列汀α/β雙調節的作用機制中，對於胰高糖素的抑製作用在聯合胰島素治療時具有其它口服藥不具備的優勢，表現在顯著減少胰島素劑量，降低血糖波動，同時並不增加低血糖風險;

  
  

• 另外，沙格列汀僅需一天一次給葯，同時無胃腸道不良反應，可以簡化患者治療方案，避免不良反應對患者依從性的影響。

? 對比該患者入院前後的治療方案，由預混胰島素聯合二種口服藥（每天二次注射+三次服）調整為基礎胰島素聯合二種口服藥（每天一次注射+二次服藥），血糖控制平穩的同時，治療方案的簡便性也明顯提高。設想該患者如能改為緩釋二甲雙胍，將真正實現胰島素+口服聯合治療的一天一次，這無疑將大大提高患者依從性，改善生活質量並進而確保長期療效。

參考文獻

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