看過來！在未來，高血壓可能這樣治

未來，個體化、聯合和精準治療將是高血壓治療的趨勢。

1977年美國高血壓指南（JNC1）的橫空出世預示著醫學界對高血壓這一疾病的認識上升到了一個新的高度。在之後40餘年間，各大權威機構陸續發表了適合本國人群的高血壓指南，而且這些指南也隨著循證醫學證據不停地變化和更新。

在今天的傲美直播間中，我們請到了無錫市第二人民醫院心內科副主任醫師李麟分析中國人群的高血壓流行現狀，回顧高血壓管理策略和指南的變革，並以此展望高血壓診療模式未來的發展趨勢。一同參與討論的還有來自江陰市人民醫院老乾科主任醫師殷泉忠以及南京軍區南京總醫院腎內科主任醫師王金泉。筆者特將三位專家關於未來高血壓治療的見解進行整理後與大家分享。

0 1現狀高血壓是心血管事件的首要危險因素，控制率堪憂

心血管疾病（CVD）已經連續多年成為我國首位死亡原因，《中國心血管病報告2018指出》：從1990年-2018年間，我國城鄉CVD死亡率總體呈上升態勢；2018年中國CVD死亡率分別為農村309.33/10萬，城市265.11/10萬。

研究表明，高血壓是我國人群心腦血管事件的首要危險因素，且我國高血壓患者人數多達3.3億。不難得出結論：CVD防治應從高血壓管理開始。

雖然從1991年到2018年，高血壓的知曉率、治療率和控制率雖然有所增長，但總體仍然很低。截至2018年，我國民眾的高血壓知曉率依然不到50%，僅為46.9%，治療率為40.7%，控制率更是低至15.3%。這一系列數字反映出我國高血壓病情控制不佳的現狀，我們仍需要在患者教育、治療維持和持續隨訪等工作中不斷努力。

1937年，美國心臟協會（AHA）創始人之一Paul Dudley White，認為高血壓是一種代償機制不必乾預；1977年，美國第一部JNC1高血壓指南面世……醫學界在這40年間逐漸認識到了高血壓對機體的危害。

在之後的歲月裡，經歷了從單純關注降壓達標到關注心血管風險的降低；從關注高血壓到關注高血壓合併靶器官損害/其他疾病的變革。逐漸認識到不同的降壓藥物心血管獲益不同，提出了個體化降壓目標和精準化醫療的倡議。

展望未來，高血壓的預防以及治療將是以指南為導向的綜合治療：新版指南中所有推薦都列出了證據等級及推薦級別，表明新指南更加註重循證。且在新指南所引用的文獻中，發表於2007年及以後者佔了2/3，充分體現了指南的制定緊跟最新研究進展的趨勢。

在評估高血壓時，對心血管危險分層和對無癥狀靶器官損害的乾預越來越受到重視：將來在高血壓診療中，對心、腦、腎、眼底和血管損傷的關注度會越來越高，從而將高血壓造成的心血管風險降到最低。在考慮到不同患者存在的危險因素並進行危險程度分層後，因「危險程度」而異的血壓目標值也是未來管理的趨勢：「讓高危患者血壓更低」將會成為風險控制的重要手段

在治療方面，未來仍會堅持以改善生活方式為基石，個體化、優化聯合治療，精準化的診療模式。綜合考慮患者危險程度及血壓值決定起始藥物治療時機，以五大類降壓藥物[利尿劑、β阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）]作為降壓和維持治療用藥.在藥物選擇方面，將充分考慮到個體的異質性，由醫生根據臨床和人口學特徵決定藥物選用

表：在某些特定條件下的優選藥物

鑒於聯合用藥降壓強效但服藥頻次增加患者依從性相應較差的現狀，單片復方製劑（SPC）在指南中被推薦的權重顯著增大。SPC既可以增加血壓控制率，又能提高患者的用藥依從性，被2018及2019年歐洲高血壓指南推薦使用。

除了傳統的藥物降壓，降壓手術及器械發展也有望成為未來趨勢。2013年歐洲高血壓指南提出：如果藥物治療血壓不能達標，可以考慮有創性治療措施，如腎動脈交感神經消融、壓力感受器刺激等。腎臟去神經支配術是一種利用導管調節腎神經從而治療難治性高血壓的技術。

該試驗已於2018年由美國FDA批準進行，是一種具有前景、短期降壓有效且安全性好但仍需持久療效和安全性數據支持的治療高血壓方法。新指南總體上未推薦基於設備的高血壓的治療，因目前上缺少長期安全性和有效性的證據。

如何看待心血管風險評估在高血壓管理中的作用，目前的評估是否足夠精細、精確以適應高血壓診斷的發展？

基層醫生的專業素質提升，是重中之重無錫市第二人民醫院心內科 副主任醫師 李麟

高血壓的管理應是三級診療共同參與的過程，社區醫院的醫生一定要了解並掌握高血壓的治療原則，他們應是是慢病管理的中流砥柱。但目前我國普遍存在全科醫生醫學專業知識不夠過關，診療及用藥方案落後於指南的問題。這對於高血壓的管理極為不利。

以往我們強調的都是診療，現如今更強調管理。目前認為，高血壓的治療是一種綜合的治療，合理管控血壓並維持血壓穩定是未來的發展趨勢。最新的指南都引入了危險分層的概念，也建議中高危高血壓患者早期啟動藥物及多葯聯合降壓治療。在這種情況下，SPC就成為了一種優選方案。

儘管我們在高血壓的管理上已做了很多工作，但個人認為這些努力還遠遠不夠。高血壓的管理應從高血壓發生之前開始，針對具有危險因素的人群進行早期乾預。其次，在降壓治療中不僅要將血壓將到目標值，平穩持久降壓以及血壓模式健康也非常重要。

最後，在高血壓診斷後對靶器官損害和合併症的評估也是管理的關鍵。綜上所述，高血壓的精細化評估應囊括危險因素、降壓模式以及靶器官損害和合併症治療各個方面。

如今高血壓診療模式著重強調管理，在藥物選擇上是否存在更好的管理模式便於全程良好乾預？如今SPC已成為趨勢，如何看待奧美沙坦酯氨氯地平片這一SPC的應用前景？

對於不同人群和合併不同疾病的患者應以個性化的原則選擇降壓藥物，同時需要考慮患者的用藥意願、經濟能力、偏好以及依從性，因為良好的依從性是成功管理高血壓的關鍵。綜合上述因素考慮，應在患者足夠了解疾病危害後，貼合患者的背景及用藥習慣，遵循指南推薦優選用藥，優先考慮SPC增加患者依從性以達到全程良好乾預的目的。

奧美沙坦酯氨氯地平片作為最新一代ARB與CCB的組合，是醫生對抗高血壓的又一致命武器，希望這一利器早日進入各地慢性病報銷藥物列表中，為患者帶來更多獲益。

SPC相比自由聯合和單葯治療，可以大大提高患者治療的依從性，進一步提高早期血壓達標率，從而大大減少高血壓帶來的靶器官損害和心血管事件風險。在SPC中，我們通常會選用ARB/ACEI與利尿劑或CCB聯合的製劑。在ARB+CCB的配伍中，奧美沙坦酯氨氯地平片具有高效平穩降壓，副反應少且不影響心臟的優勢，我相信這也是未來高血壓藥物治療中SPC用藥的趨勢。我個人在處方的時候也很青睞ARB+CCB組合的SPC。對於奧美沙坦酯氨氯地平片，我期待它可以早日進入醫保，讓廣大高血壓患者享受到更好的藥物治療方案。

進行高血壓管理，首先要取得患者的配合和理解，從癥狀驅動的血壓改善向目標和把器官保護驅動的血壓改善轉變。其次，要在生活方式上積極乾預，當生活方式乾預無效以及合併肥胖、糖尿病和腎臟病時及早進行聯合藥物治療，儘早實現早期血壓達標及控制。

目前SPC已經成為治療趨勢，不僅降壓效果好，而且性價比很高，可以減輕患者的用藥負擔。在ARB+CCB的配伍中，奧美沙坦酯氨氯地平片在機制上互補，效果持久，有心臟和腎臟雙重保護作用。

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