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研究證據提示，高危轉移性激素敏感性攝護腺癌（mHSPC）患者早期應用新型內分泌治療藥物，將讓患者贏在與腫瘤鬥爭的起點。
攝護腺癌是中老年男性的一大殺手，隨著我國老齡化進程的不斷加深和篩查工作的逐步普及，攝護腺癌的發病率也逐年升高。多重因素造成我國的攝護腺癌臨床治療工作面臨著前所未有的挑戰。我國攝護腺癌臨床治療面臨的挑戰
初診即為轉移性攝護腺癌（mPC）的比例高。2013年，在美國診斷為新發mPC的患者比例為4.0%，而我國同期該比例為30%[1]。骨和淋巴結是攝護腺癌主要的初始轉移部位[2]。有資料顯示，通過對北京、上海和廣州3個中心攝護腺癌患者臨床資料分析，54%的患者在確診時已出現骨轉移[3]階段。這個過程往往會很快，特別是高危mHSPC患者疾病快速進展風險更高。STAMPEDE研究顯示，傳統內分泌治療下的高危mHSPC患者，中位進展時間僅不到1年[4]新型內分泌治療不夠普及。根據UFO研究數據，mPC患者使用療效已經被廣泛認可的新型內分泌藥物的比例不足、新型內分泌治療啟動時機較晚，尤其是mHSPC患者。以新型內分泌治療藥物阿比特龍為例，僅16.1%患者在接受其治療[5]。表1 新型雄激素阻斷劑在mPC的使用現狀
這些現狀亟待改變。
Hitting hard治療策略有望改善mPC治療現狀
2001年，西班牙召開的歐洲臨床微生物和感染會議上首次提出了「hitting hard （一步到位，重鎚猛擊）」治療策略，指的是治療初始即採用大劑量、個體化用藥原則，迅速控制感染。這一思路為mPC治療提供了很好的借鑒。如果在mPC早期即mHSPC階段就採用更有效的治療方案，例如新型內分泌治療藥物，或許會延緩甚至避免其向預後較差的mCRPC階段進展。尤其是對於存在高危因素的mHSPC患者，早期啟動新型內分泌藥物治療，獲益可能會更大。近年來，STAMPEDE、LATITUDE等大型研究結果顯示，具有高危因素的mHSPC患者加用阿比特龍治療，其總體生存（OS）時間會顯著延長[4,6]。可見，在mPC治療中，hitting hard策略行之有效。UFO研究顯示，我國mPC患者中，存在高危因素者不在少數。這項研究對高危患者的定義與LATITUDE研究相同，即Gleason評分≥8、骨掃描診斷出≥3處病變、內臟轉移，以上３項危險因素至少滿足２項的患者[5,6]。統計結果顯示，34.9%的mHSPC和46%的mCRPC患者存在≥3個骨性病變（表2）；73.4%的mHSPC和55.6%的mCRPC患者Gleason評分≥8分（表3）。這部分高危患者若能及時轉變治療思路，生存獲益將有很大改善空間。表2 mPC患者骨轉移等疾病現狀
Hitting hard治療策略的長期獲益[6]LATITUDE研究顯示，阿比特龍聯合潑尼松+雄激素剝奪療法（ADT）可將高危mHSPC患者中位影像學無進展生存期（rPFS）延長至33個月，而採用ADT+安慰劑治療的對照組rPFS僅14.8個月（HR 0.47,95%CI 0.39~0.55, P＜0.0001）（圖1）；對於亞洲患者獲益尤其明顯，腫瘤轉移進展風險可降低68%（圖2）。
這意味著，假如把患者與腫瘤的抗爭看做是場接力賽，在mHSPC階段使用阿比特龍治療，相當於第一棒就已遙遙領先，產生巨大的優勢差異（圖7）。即使後續第二棒、第三棒僅是持平或保持微小優勢，患者也已獲益良多。阿比特龍這個「第一棒」至關重要。對於高危mHSPC患者，先使用阿比特龍、後用化療，或是更優選擇。
mPC領域的hitting hard治療策略：一步到位、重鎚猛擊，高危mHSPC患者早期採用阿比特龍等新型內分泌藥物治療，以便延緩甚至避免向預後較差的mCRPC階段進展，得到更大生存獲益。
PFS2：臨床研究中有時會出現OS無法長期跟進的情況，此時可用一線治療PFS加上二線治療PFS即治療後二次進展時間（PFS2）替代OS作為可測量的終點分析指標。對於高危mHSPC患者，第一時間使用阿比特龍治療，可將PFS2延長至53.3個月，相當於讓患者贏在與腫瘤抗爭的起跑線。
「Hitting hard」對於mHSPC是一種新穎的治療理念。LATITUDE研究證實，根據這一策略采對高危mHSPC患者採用阿比特龍+潑尼松+ADT治療，可以將OS大幅提高到53.3個月，而對照組僅36.5個月，獲益十分顯著。對於一種新的藥物或治療方式，除了療效，安全性也是臨床關注的重點。根據研究數據，阿比特龍+潑尼松+ADT治療並沒有增加不良反應，患者接受度很好，生活質量也有所改善。因此，這種新的治療方法受到了臨床醫生的歡迎。從經濟角度考量，目前阿比特龍僅有mCRPC適應證進入了醫保，對於mHSPC患者還存在用藥不能報銷的問題。期待阿比特龍的mHSPC適應證可以早日進入醫保，以便減輕患者負擔，增加藥物臨床應用選擇，讓更多患者獲益。
宋希雙教授
宋希雙，大連醫科大學附屬第一醫院泌尿外科主任醫師、二級教授、博士生導師，享受國務院特殊津貼專家。國際泌尿外科學會會員，歐洲泌尿外科學會會員，美國泌尿外科學會會員，中華泌尿外科分會第七屆、第八屆委員，大連市泌尿外科分會前任主委，國家自然基金評委，《中華泌尿外科雜誌》《中國男科雜誌》《中國泌尿男生殖系腫瘤雜誌》《現代泌尿外科雜誌》編委。
Hitting hard治療策略雖並非來源於mPC治療領域，但與現行的mPC治療觀念不謀而合，即在疾病早期階段便採用更強力和有效的治療措施，以更好地控制和延緩病情進展。來自STAMPEDE、LATITUDE等經典研究的數據均提示，高危mHSPC患者一線應用新型內分泌藥物阿比特龍治療，能夠延長PFS2，相當於贏在起跑線。用藥後患者生存現狀將有極大改善，藥物安全性也令人滿意。但是，目前臨床上存在的一個問題是mHSPC患者中阿比特龍使用率偏低，這與阿比特龍的mHSPC適應證尚未進入醫保有一定關係。希望阿比特龍mHSPC適應證可以儘快納入國家醫保，使其真正成為患者能夠負擔的治療方案。
胡濱教授
胡濱，遼寧省腫瘤醫院泌尿外科一病區主任，中國醫科大學、大連醫科大學碩士研究生導師，遼寧省抗癌協會泌尿腫瘤專業委員會候任主任委員，遼寧省生命科學學會泌尿生殖腫瘤診治與康復專業委員會主任委員，遼寧省醫學會男科學會副主任委員，中國抗癌協會泌尿生殖腫瘤專業委員會委員，中國抗癌協會泌尿生殖腫瘤專業委員會微創組委員，中國醫師協會泌尿外科分會腫瘤學組委員。
參考文獻
[1] 2015年華山論技攝護腺癌高峰論壇會議內容簡介.現代泌尿生殖腫瘤雜誌. 2015;7(1):63.
[2] Maxwell Omabe, etal. Gene Expression Profile, Androgen Independence and Prostate Cancer. Journalof Cancer Therapy, 2012, 3, 637-644.[3] 馬春光等. 攝護腺癌的流行病學特徵及晚期一線內分泌治療分析.中華外科雜誌.2008;46(12):921-925.[4] Dingwei Ye, HaoZeng, Gao Xin, Preliminary results of China M1 cases from a large,multi-center, prospective, longitudinal cohort study in China.Presented byProf. Gao Xin at 2018 CACA GU annual conference, Shanghai, Dec. 8, 2018.[5] James ND, de BonoJS, Spears MR, et al. Abiraterone for Prostate Cancer Not Previously Treatedwith Hormone Therapy[J]. N Engl J Med. 2017;377(4):338-351.[6] Fizazi K,TranN,Fein L,et al.Abiraterone acetate plus prednisone in patients with newlydiagnosed high-risk metastatic castration-sensitive prostate cancer (LATITUDE):final overall survival analysis of a randomised, double-blind, phase 3trial.[J].Lancet Oncol.2019 May;20(5):686-700.你在看我嗎？
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